張莉敏 杜建龍 沈娟麗 俞鈺賢

術(shù)中溫度管理對老年髖部手術(shù)后手術(shù)部位感染的影響

張莉敏 杜建龍 沈娟麗 俞鈺賢

手術(shù)期間由于受到麻醉藥物、手術(shù)室環(huán)境溫度、輸液、出血等因素影響,患者核心體溫會發(fā)生下降，當(dāng)核心體溫低于36.00℃時即稱為術(shù)中低溫[1],有報道術(shù)中低溫發(fā)生率達(dá)50.00%～70.00%[2]，老年患者由于體溫調(diào)節(jié)能力下降，更易發(fā)生術(shù)中低溫。國內(nèi)開胸手術(shù)與腸道手術(shù)患者術(shù)中低溫與手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率的相關(guān)性已有報道[3-4]，但髖部手術(shù)患者SSI與術(shù)中低溫的相關(guān)性報道仍較少。為探討圍術(shù)期低溫與老年髖部手術(shù)患者SSI的相關(guān)性，筆者于2012—2014年對我院骨科病區(qū)擇期行髖部手術(shù)的、年齡≥60歲的患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012-02—2014-02我院骨科病區(qū)擇期髖部手術(shù)患者中年齡≥60歲的共270例，其中全髖置換術(shù)38例，人工股骨頭置換術(shù)103例，股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)固定術(shù)129例。男142例，女128例，年齡60～92歲，平均(74.3±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)適應(yīng)證；（2）無心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；（3）無放療、化療、激素等免疫抑制劑使用；（4）無內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（6）手術(shù)全部采用腰硬聯(lián)合麻醉。將270例手術(shù)患者按手術(shù)順序先后分為保溫組135例，常溫組135例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前均取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法和指標(biāo) 患者入手術(shù)室前1h調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為22.00～24.00℃，所有靜脈輸入液體及術(shù)中沖洗液體均于手術(shù)前一晚備齊置于手術(shù)室內(nèi)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后連接邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、收縮壓、舒張壓、動脈血氧飽和度，建立上肢靜脈通路。麻醉時患者側(cè)臥，將一次性測溫探頭經(jīng)肛門插入8～10cm，持續(xù)監(jiān)測并記錄麻醉時、切皮時、術(shù)中30、60min和術(shù)畢直腸溫度，觀察有無寒顫發(fā)生?；颊咝g(shù)前、術(shù)后1、3、7d抽血檢測白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿IL-6含量（ELISA法）。

1.2.2 保溫措施 常溫組患者入手術(shù)室后常規(guī)加蓋薄棉被，術(shù)中所輸液體、血液及沖洗液均為室溫，不行加溫處理。保溫組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，麻醉完成后安置手術(shù)體位，上半身加蓋充氣保溫毯（設(shè)定溫度40.00℃），加熱一直持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。術(shù)中自動調(diào)節(jié)保溫毯溫度和氣流，以保持核心體溫37.00℃左右；所輸液體、血液、沖洗液用恒溫箱加溫至37.00℃。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 凡在任一監(jiān)測點出現(xiàn)1次體溫＜36.00℃，判定為出現(xiàn)術(shù)中低溫。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2010年頒布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防及控制技術(shù)指南（試行）》[5]，包括表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染，骨科有植入物1年內(nèi)發(fā)生的感染也列入醫(yī)院感染范圍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗以及Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)期間直腸溫度變化比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)期間直腸溫度變化比較（℃）

2.2 兩組患者術(shù)中低溫和SSI發(fā)生率的比較 保溫組中3例患者體溫＜36.00℃，術(shù)中低溫的發(fā)生率為2.22%，無SSI發(fā)生；常溫組中34例患者體溫＜36.00℃，術(shù)中低溫的發(fā)生率為25.18%，2例患者發(fā)生SSI，發(fā)生率為1.48%。兩組術(shù)中低溫發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=30.689，P＜0.01），而兩組SSI發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP、IL-6含量比較 兩組患者術(shù)前血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP、IL-6的含量均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；術(shù)后1、 3、7d兩組患者血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比例也無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），但CRP、IL-6含量比較有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血液檢測指標(biāo)比較

3 討論

3.1 SSI的影響因素分析 SSI常與手術(shù)切口清潔程度、ASA麻醉分級、患者機(jī)體狀況、手術(shù)持續(xù)時間等因素有關(guān)，最近研究表明術(shù)中低溫會使手術(shù)部位感染率增加，成為SSI形成的重要危險因子[3-4]。胡文娟等[6]研究顯示＞65歲的老年手術(shù)患者中淺低溫的發(fā)生率明顯高于＜65歲的患者。低體溫時人體血管發(fā)生調(diào)節(jié)性收縮，間接抑制中性粒細(xì)胞非特異性殺傷細(xì)菌的能力，從而增加切口感染概率；低體溫還能直接抑制機(jī)體免疫功能。CRP是急性時相反應(yīng)中變化最顯著、最重要的一種蛋白質(zhì)，常被作為臨床感染和組織損傷等疾病診斷、療效觀察和預(yù)后判斷的敏感指標(biāo)[7]。IL-6是宿主對創(chuàng)傷和炎癥的急性保護(hù)性反應(yīng)的重要介質(zhì)，機(jī)體低溫時，炎癥因子、腫瘤細(xì)胞等刺激使其水平增高、活性增強，從而抑制了機(jī)體的免疫功能。IL-6含量與組織損傷的程度正相關(guān)，是組織損傷的早期和敏感的標(biāo)記[8]。本研究中患者的手術(shù)切口類別均為清潔切口，按衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》，三級醫(yī)院清潔手術(shù)切口感染率≤1.50%。常溫組發(fā)生2例SSI，保溫組未發(fā)生SSI，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但研究顯示術(shù)后CRP、IL-6含量保溫組均明顯低于常溫組，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，說明低體溫對機(jī)體免疫功能的損害大于正常體溫，增加了機(jī)體感染的風(fēng)險。另外，低體溫還將增加氮的丟失，減少傷口愈合必需的膠原蛋白生成而導(dǎo)致感染[9]。

3.2 預(yù)防術(shù)中低溫的主要措施 （1）加強術(shù)中體溫監(jiān)測：由于體表溫度不能作為衡量的標(biāo)準(zhǔn)，而核心體溫比較穩(wěn)定。常用的核心體溫監(jiān)測部位包括鼓膜、肺動脈、食管遠(yuǎn)端和鼻咽部，由于鼓膜測溫容易損傷耳道，食管和鼻咽部又存在著患者的耐受性問題，適用于全身麻醉患者，肺動脈溫度監(jiān)測多用于ICU患者中。研究證明直腸溫度與核心體溫相關(guān)性良好[10]，而且本研究中患者麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，測量直腸溫度操作便捷，故選擇監(jiān)測直腸溫度代表患者核心體溫。通過術(shù)中溫度監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)低體溫，采取積極的保暖措施，預(yù)防低體溫發(fā)生。（2）調(diào)節(jié)室溫：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度保持在22.00℃～24.00℃，但持續(xù)≥23.00℃的溫度又會降低大部分手術(shù)室人員的工作質(zhì)量，并使其警覺性降低，不利于安全醫(yī)療。故單一提高室溫也有不利的方面。（3）輸入的液體、血液、沖洗液加溫：成人每輸注1 000ml環(huán)境溫度下的液體，核心體溫約降低0.25℃，輸注液體越多，體溫下降越明顯[11]。顧超瓊等[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用36.00～37.00℃的加溫沖洗液，患者的生命體征與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，液體加溫也能有效預(yù)防術(shù)中低溫。（4）充氣保溫療法：充氣保溫毯是目前最有效的無創(chuàng)加溫方法[10]，壓力充氣保溫是一種主動加溫方法，在國內(nèi)很多大醫(yī)院已經(jīng)使用。麻醉實施后，將充氣保溫毯覆蓋在患者的上半身及手臂，設(shè)定溫度為40.00℃，對患者進(jìn)行持續(xù)保溫，起到隔離機(jī)體和周圍冷環(huán)境及經(jīng)體表主動加熱的雙重作用。本研究中保溫組3例患者低體溫均發(fā)生在進(jìn)入手術(shù)室麻醉時，覆蓋保溫毯后患者體溫保持恒定，未發(fā)生低體溫。

綜上所述，加強術(shù)中的綜合溫度管理，使老年髖部手術(shù)患者術(shù)中體溫維持在正常水平，能減輕機(jī)體的免疫抑制程度，降低術(shù)后切口感染的風(fēng)險，提高圍術(shù)期患者安全。

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2014-05-04）

（本文編輯：胥昀）

桐鄉(xiāng)市科技計劃項目（20130316）

314500 桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院手術(shù)室（張莉敏、沈娟麗），麻醉科（杜建龍），骨科（俞鈺賢）