吳萬青 魏來 汪朔

經尿道前列腺電切術治療大體積良性前列腺增生療效分析

吳萬青 魏來 汪朔

目的 探討經尿道前列腺電切術（TURP）治療大體積（＞80g）良性前列腺增生（BPH）的療效。方法選取大體積BPH患者47例，均采用硬膜外麻醉行經尿道前列腺電切術。觀察術中出血情況、手術時間、術后尿管留置時間、排尿情況、最大尿流率及住院時間等。結果47例均順利完成前列腺電切術。手術時間75～150（101±15）min，無輸血病例。術后留置導尿管3～5d，均排尿通暢，無尿失禁，術后住院時間5～7d。術后3個月時，平均最大尿流率由術前（4．3±0．5）ml/s增至（17．2±1．5）ml/s，國際前列腺癥狀評分及生活質量評分由術前的28．0±5．5和5．0±0．5分別降至8．5±2．3和2．5±0．4，手術前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．01）。術后無繼發(fā)出血。結論TURP治療大體積BPH是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，可顯著提高手術效率。

經尿道電切術 大體積 良性前列腺增生

前列腺電切術（TURP）是良性前列腺增生（月PH）手術的金標準[1]，具有操作精細、出血少、術后恢復快等優(yōu)點。傳統(tǒng)觀點多認為其所切前列腺體積不宜過大，多數學者認為＜80g為妥[1]。近年來，筆者采用TURP治療大體積月PH（前列腺＞80g）患者47例，療效很好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-05—2012-02安吉縣中醫(yī)醫(yī)院收治的月PH患者47例，年齡57～85歲，平均73歲。均有月PH引起的下尿路梗阻癥狀，病史6個月～15年，平均52個月。伴急性尿潴留者9例，其中行恥骨上造瘺者1例、留置尿管者8例；合并膀胱結石者4例。前列腺超聲檢查測得前列腺體積80～127（93±12）ml；術前殘余尿量＜60ml者28例，最大尿流率（4.3±0.5）ml/s；國際前列腺癥狀評分（IPSS）22～34（28.0±5.5）；生活質量評分（QOL）4～6（5.0±0.5）。血清前列腺特異性抗原（PSA）值1.1～12.8ng/ml。均行經直腸超聲檢查，可疑超聲檢查改變及PSA異常者行前列腺穿刺活檢除外前列腺癌。

1.2 治療方法 應用德國STORS公司生產的Fr26可持續(xù)沖洗電切鏡，手術操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進行。術中以5%甘露醇溶液作沖洗液。硬膜外麻醉，患者取截石位。通過電切鏡檢查膀胱和前列腺，確定前列腺及外括約肌等解剖位置。術中首先電切切割6點處（中葉增生不明顯者）或切除中葉達包膜；其次在12點處電切切除腺體達包膜，均由膀胱頸部延伸切割至精阜近端水平，接著沿包膜向下切溝；直至與6點處所切平面接近匯合，然后快速切除剩余幾近無血的該側葉腺體。同法切割另一側葉。修整性切除尖部。術后組織塊經操作鏡鞘沖出。6例術中行恥骨上膀胱穿刺造瘺，術畢拔除。4例合并膀胱結石者先用鈥激光碎石機將結石粉碎吸出后再進行前列腺電切切除術。留置20～22F三腔氣囊導尿管，0.9%氯化鈉溶液沖洗24～48h。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，手術前后的比較采用t檢驗。

2 結果

所有患者均順利完成手術。手術時間75～150（101±15）min。術中視野清晰，患者血壓、脈搏維持正常，無輸血患者。術畢沖洗液淡血性。術后留置尿管3～5d。術后住院時間5～7d。均排尿通暢，無尿失禁。術后隨訪3～42個月，平均25個月。無術后感染、繼發(fā)出血、尿失禁等并發(fā)癥。術后3個月時，平均最大尿流率增至（17.2±1.5）ml/s，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；IPSS及QOL分別降至8.5±2.3和2.5±0.4，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

3 討論

目前，月PH的微創(chuàng)方法已有較多[2-3]，但在電汽化、激光、等離子電切等新技術不斷應用的背景下，歐洲近10年的統(tǒng)計數據顯示常規(guī)TURP仍占85%[4]。在我國，尤其在縣級基層，受限于硬件設備等條件，提高現(xiàn)有設備利用率及手術技術才是現(xiàn)實的選擇?；谶@樣的理念，筆者經過反復實踐、努力提高，取得了TURP治療大體積月PH的較好療效。

為取得較好療效，筆者有如下體會：（1）充分的操作前準備十分重要。此操作前準備有別于術前準備，特指入鏡后電刀切開前列腺組織開始正式操作前的準備工作。電刀切開意味著水吸收的開始，也即此種需限時完成手術計時之始，故入鏡后應做到：①反復觀察及預判，做到對局部解剖、立體鏡像了然于心，尤其應反復觀察外括約肌的位置，充分了解腺體下緣、精阜下緣及外括約肌上緣之間的立體解剖鏡像，從而在切開后有更多時間操作，使手術過程更流暢，而無需術中再費時判斷上述情況，甚至視野稍有不清即陷入遲疑及停頓。②決定是否膀胱造瘺[5]。對于大體積前列腺手術，造瘺意味著患者膀胱內相對低壓和術者更多的從容。尤其對術前心、肺、腎功能評估較差者或是入鏡后易出血及估計手術時間較長者可以選用。③充分協(xié)調其它手術參與者，指揮護士完成“甘露醇”等的準備。有別于前列腺開放手術，大體積前列腺TURP要求一氣呵成、不容中斷。而術中沖洗液的中斷等不僅意味著出血、視野不清和更多的時間清除血凝塊等，還有可能因費時導致水中毒和手術欠徹底。（2）盡量使用延伸切割法[5]。大體積前列腺縱徑很長，甚至可有3～4個鏡野的縱深，延伸切割法可以大大提高手術效率，縮短手術時間，而且切后基底更光滑、易止血等。（3）每一處切到近包膜止切時止血[6]。大體積前列腺TURP時每一處多需多刀才能近包膜，其前操作過程中的出血可在下一刀切割時再現(xiàn)，故其前的止血過多易浪費時間。除非極其影響視野及判斷的出血，或者是側面出血，非下一刀所切部位時才止血。這樣可以節(jié)約很多時間。當然，這種開始有小動脈出血時連續(xù)電切直達包膜，在大動脈主干處采取電凝止血的方法取決于術者經驗[7]。（4）追求無限接近包膜而切勿切穿包膜。前列腺手術瓶頸在尖部，體部只需近包膜即可，尤其是手術開始階段。而切穿包膜意味著水中毒風險大增；一旦切到靜脈竇[2]，則止血困難，費時較多，患者更易水中毒，甚至不得不終止手術。（5）使用分割切除法[8-9]。分割前列腺成2～3部分后，再切被隔開的腺體組織，避免了TURP常見的出血、視野不清等情況，可以大大加快手術進程。（6）“倒切（逆行切割）法”等修整尖部[2，6]。尖部修整是手術成敗的最關鍵因素，由于大體積前列腺尖部往往超過精阜，倒切法可以防止損傷括約肌。開始時可相對保守些，倒切第一刀時即可進一步明確其下組織是否為腺體及其遠端終點大致所在。但在切除尖部的兩側近包膜時需謹慎，閉孔神經反射時有發(fā)生。（7）及時術中監(jiān)測及處理[2]。一旦手術超過1.5h或術中過早切破包膜或患者有水中毒早期表現(xiàn)時，應及時與麻醉科醫(yī)師等溝通，并監(jiān)測電解質，有低鈉血癥者予“速尿”及“濃鈉”等對癥處理[2]，并提高監(jiān)測頻率至每0.5h 1次。經過上述努力，筆者曾對2例患者施行2.5h左右完成手術，未見明顯水中毒發(fā)生。綜上所述，采取TURP治療時，前列腺體積大小只是相對的，與術者的手術經驗和技術水平密切相關。通過不斷的經驗積累及技術水平的提升，TURP可以很好地應用于大體積前列腺患者，痛苦小、恢復快，值得基層醫(yī)院借鑒應用。

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Transurethral resection of prostate for treatment of massive benign prostatic hyperplasia

Objective To evaluate the efficacy of transurethral resection of the prostate(TURP)for treatment of massive benign prostatic hyperplasia(BPH)．MethodsForty-seven patients with obstructive massive BPH(＞80g)were treated with TURP．Transfusion rate,resection time,time of indwelling catheter,length of hospital stay,improvement in urinary flow rate (Qmax),international prostate symptom score(IPSS)and quality of life(QOL)were measured．ResultsAll cases were successfully operated．The mean operation time was(101±15)min．There was no transfusion in all patients．The catheter was indwelled for 3 to 5 d postoperatively．All patients were satisfied with voiding outcome,none had incontinence．The length of hospital stay ranged from 5 to 7 d postoperatively．All cases were followed up for 3～42 months．Mean Qmax increased from (4．3±0．5)ml/s preoperatively to(17．2±1．5)ml/s postoperatively．IPSS decreased from 28．0±5．5 to 8．5±2．3 and QOL score decreased from 5．0±0．5 to 2．5±0．4,respectively(P＜0．01)．No hemorrhage occurred after the operation．ConclusionTURP for massive BPH is a safe,effective and minimally invasive treatment method．

TURP Massive Benign prostatic hyperplasia

2012-10-22）

（本文編輯：歐陽卿）

313300 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（吳萬青、魏來）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（汪朔）