雷文暉 鄒海 金烈 朱潮涌 毛明鋒 王劍

3種血液透析通路臨床應(yīng)用的比較研究

雷文暉 鄒海 金烈 朱潮涌 毛明鋒 王劍

目的 評(píng)價(jià)股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管動(dòng)脈搭橋在血液透析中的有效性。方法 選擇18例行股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋術(shù)（A組）、20例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（B組）及25例半永久性血液透析通路（雙腔帶Cuff導(dǎo)管）（C組）患者，隨訪并分析比較3組患者術(shù)后3、6個(gè)月及1年感染率、術(shù)后通暢率、血白蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、尿素清除指數(shù)（Kt/v）值。結(jié)果 A組與B、C組比較，3個(gè)時(shí)點(diǎn)感染率、通暢率、血白蛋白、血紅蛋白、Kt/v值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），但C反應(yīng)蛋白的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 短期內(nèi)通暢率、感染率與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋術(shù)后血白蛋白、血紅蛋白、Kt/v值與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

血液透析 股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 半永久性血液透析通路

血液透析通路被稱為終末期腎?。‥SRD）患者的“生命線”。傳統(tǒng)血液透析通路有臨時(shí)性血液透析通路（中心靜脈置管）、半永久性血液透析通路（雙腔帶Cuff導(dǎo)管）及永久性血液透析通路（自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及PTFE移植血管內(nèi)瘺）。近年來，我院血管外科和腎內(nèi)科合作，率先采用股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管動(dòng)脈搭橋，使股動(dòng)脈淺表化，為無法建立傳統(tǒng)血管通路的ESRD患者提供新方法。筆者對(duì)股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋在血液透析中的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路作一比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-04—2013-12我院行血液透析的ESRD患者63例，男44例，女19例；年齡49～96歲，平均（61.12±10.27）歲；其中人造血管動(dòng)脈搭橋18例（A組），自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺20例（B組），半永久性血液透析通路25例（C組）。人造血管動(dòng)脈搭橋組中8例患者血液透析超過5年，多次行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗，依靠雙腔帶Cuff導(dǎo)管作為血管通路，其余依靠雙腔帶Cuff導(dǎo)管作為血管通路，但導(dǎo)管功能不良，其中1例上肢人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

1.2 方法 人造血管動(dòng)脈搭橋組手術(shù)方法及圍術(shù)期處理：術(shù)前通過B超檢查了解股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈的內(nèi)徑和通暢情況，選擇條件較好的一側(cè)進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)股深動(dòng)脈血管內(nèi)徑選擇相應(yīng)大小的人造血管。術(shù)后抗感染治療7～10d，并使用低分子質(zhì)量肝素0.4ml抗凝3～5d，2次/d，后改為阿司匹林100mg/d抗血小板治療。術(shù)后每天檢查人造血管的搏動(dòng)情況判斷通路的功能。本組患者均采用椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉），股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈搭橋選用BARD或Gore 70cm ePTFE人造血管，直徑6～8mm，人造血管在大腿呈“U”走行，外側(cè)為血液透析用動(dòng)脈端，內(nèi)側(cè)為血液透析用靜脈端。作為透析用血管通路時(shí)間為術(shù)后13～15d。手術(shù)方法如下：沿左股動(dòng)脈走形作直切口長8cm，逐層切開皮膚、皮下組織及股動(dòng)脈鞘，分離粘連組織，游離出股動(dòng)脈5cm、股深動(dòng)脈2cm、股淺動(dòng)脈3cm，分別繞阻斷帶控制備吻合用。用隧道器作左大腿皮下U形隧道，取BARD F7007 ePTFE帶環(huán)人工血管，去除部分支持環(huán)后將人工血管穿過隧道，修剪人工血管至合適長度，靜脈注射肝素針25mg轉(zhuǎn)流5min，阻斷股動(dòng)脈近心端、股淺動(dòng)脈及股動(dòng)脈近心端。沿股深動(dòng)脈開口走形作一長3cm橢圓形切口，取人工血管近心端與股總動(dòng)脈段作端端吻合；人工血管遠(yuǎn)心端與股深動(dòng)脈端吻合，吻合口采用GORE TEX CV血管縫線連續(xù)縫合構(gòu)建，完成吻合后檢查吻合口有無滲漏，血液回流是否通暢，人工血管搏動(dòng)是否明顯。創(chuàng)面徹底止血，清點(diǎn)器械、紗布無誤后逐層縫合股動(dòng)脈鞘及皮下組織，可吸收線關(guān)閉皮下切口，留置切口皮下負(fù)壓引流管一根。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及雙腔帶Cuff導(dǎo)管手術(shù)方法：按傳統(tǒng)手術(shù)方法完成。3組患者均采用相同透析方案：3次/周，4h/次，血流量 250～350ml/min；透析器膜面積1.3～1.6m2，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，流量500ml/ min，透析器不重復(fù)使用。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 所有患者均術(shù)后隨訪，術(shù)后3、6個(gè)月、1年分別比較各組間一期通暢率（指血管通路建立后，在隨訪期內(nèi)未再次采用外科干預(yù)手段，通路一直保持通暢）及二期通暢率（指通路建立后，在隨訪期內(nèi)發(fā)生再狹窄、閉塞，但經(jīng)外科手術(shù)或介入治療，在隨訪結(jié)束時(shí)通路保持通暢）、感染率、尿素清除指數(shù)（Kt/v）值、血白蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白水平。Kt/v值操作方法：透析前在沒有肝素或鹽水稀釋的動(dòng)脈端取血，透析后周圍靜脈采血，盡量減少透析再循環(huán)影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單向方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料的比較 見表1。

表1 3組患者臨床資料的比較[例（%）]

由表1可見，3組患者間年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但人造血管動(dòng)脈搭橋組與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），人造血管動(dòng)脈搭橋組與半永久性血液透析通路組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。人造血管動(dòng)脈搭橋組與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組透析時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），人造血管動(dòng)脈搭橋組與半永久性血液透析通路組透析時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組間男性占比、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、小血管炎、吸煙史、冠心病病史、腦梗死占比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者術(shù)后3、6個(gè)月、1年通暢率的比較 見表2。由表2可見，術(shù)后3、6個(gè)月、1年，3組間一期通暢率及二期通暢率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果 在隨訪1年中，1例因血液透析后壓迫不當(dāng)出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)良好；2例發(fā)生切開處感染，2例發(fā)生切開處脂肪液化，經(jīng)加強(qiáng)換藥和抗感染治療后愈合良好，未發(fā)生人工血管感染。所有患者下肢血供良好，無缺血、血栓形成、狹窄，無肢體腫脹、心功能不全等并發(fā)癥。患者下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常，行走自如。3組患者術(shù)后3、6個(gè)月、1年感染率及各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較詳見表3。

表2 3組患者術(shù)后3、6個(gè)月、1年通暢率的比較[例（%）]

由表3可見，術(shù)后隨訪3、6個(gè)月、1年，3組患者感染率、血紅蛋白、血白蛋白、Kt/v值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但3組間C反應(yīng)蛋白的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3、6個(gè)月人造血管動(dòng)脈搭橋組與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組C反應(yīng)蛋白的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與半永久性血液透析通路組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年人造血管動(dòng)脈搭橋組分別與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組、半永久性血液透析通路組比較，C反應(yīng)蛋白的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 3組患者術(shù)后3、6個(gè)月、1年感染率、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、血白蛋白、Kt/v值的比較

3 討論

傳統(tǒng)的血液透析通路有臨時(shí)性血液透析通路（中心靜脈置管）、半永久性血液透析通路（雙腔帶Cuff導(dǎo)管）及永久性血液透析通路（自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及PTFE移植血管內(nèi)瘺）。自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路，但現(xiàn)實(shí)中部分患者因慢性疾病狀態(tài)持續(xù)存在、長期靜脈輸液、合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等原因?qū)е轮車芎慕?，肢體血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，或者勉強(qiáng)建立后使用時(shí)間不長就因瘺管成熟不良、狹窄、血栓形成等原因失去功能；以人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式建立移植血管通路則存在肢體腫脹明顯、對(duì)心功能等全身情況要求高、術(shù)后中長期通暢差，常發(fā)生吻合口狹窄閉塞、移植血管血栓形成等固有缺陷無法克服，長期維護(hù)難度大，成本高。而長期依賴導(dǎo)管行血液透析治療的患者一旦出現(xiàn)導(dǎo)管感染或血栓形成，則面臨不能維持透析的困境，部分患者還因合并血管解剖變異、中心靜脈狹窄閉塞等情況不能留置長期中心靜脈導(dǎo)管，無法行血液透析治療。因此有必要為無法建立傳統(tǒng)血液透析通路的患者建立更加合理的長期血液透析通路。

人造血管具有生物相容性好，長期通暢率高，血流量大，口徑和長度可任選，能反復(fù)穿刺及使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，使得人造血管在血液透析中的應(yīng)用越來越廣泛。人造血管內(nèi)瘺為很多血液透析患者提供了新的血液透析通路。患者自體血管不能行自體內(nèi)瘺或多次內(nèi)瘺栓塞時(shí)，移植血管或者人造血管內(nèi)瘺則是較好的選擇。目前使用最多的是PTFE人造血管。Elixène等[1]報(bào)道27例腋動(dòng)脈-腋靜脈人造血管搭橋用于血管資源衰竭的血液透析患者，但是可能導(dǎo)致腋靜脈狹窄或加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致心力衰竭。Krysl等[2]報(bào)道人造血管內(nèi)瘺靜脈容易狹窄的主要原因是手術(shù)中的鉗夾血管損傷及人造血管的高壓力造成的損傷。但是，Huber等[3]報(bào)道肱動(dòng)脈腋靜脈人造血管內(nèi)瘺雖然需要靜脈鉗夾，但是靜脈狹窄發(fā)生率低。Oguzkurt等[4]報(bào)道沒有中心靜脈留置導(dǎo)管病史的患者中心靜脈狹窄與中心靜脈高流量相關(guān)。本研究中沒有涉及靜脈，故靜脈狹窄的問題不存在。Juergen等[5]曾經(jīng)報(bào)道腋動(dòng)脈到腋動(dòng)脈人造血管通路用于血液透析取的良好的隨訪結(jié)果，但是通路感染、栓塞后不及時(shí)處理將引起上肢缺血，有致命的缺點(diǎn)。因此，筆者首先采用人造血管股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋建立一種新的不同于其他報(bào)道的人造血管內(nèi)瘺的血液透析通路。

Zanow等[6]認(rèn)為PTFE人造血管內(nèi)瘺在患者無法建立其他血管通路時(shí)仍是較好的選擇。但仍有文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥多，如感染、栓塞、微血管瘤等，使用時(shí)間短，阻塞率高[7]。Zibari等[8]研究認(rèn)為PTEE術(shù)后感染率為26%，較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的感染率（20%）明顯升高（P＜0.001）。本研究中人造血管動(dòng)脈搭橋組與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組、半永久性血液透析通路組術(shù)后3、6個(gè)月、1年的感染率、一期及二期通暢率均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，筆者認(rèn)為短期內(nèi)人造血管股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋在患者按傳統(tǒng)方法無法建立血液透析通路的時(shí)候仍然是不錯(cuò)的選擇。

股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋采用的人造血管，在血液透析的條件下對(duì)患者炎癥指標(biāo)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、血白蛋白、Kt/v值等有無影響，目前尚無資料。本研究發(fā)現(xiàn)，股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路在患者術(shù)后3、6個(gè)月、1年的血紅蛋白、血白蛋白、Kt/v均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后3、6個(gè)月、1年，人造血管動(dòng)脈搭橋組C反應(yīng)蛋白與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組、半永久性血液透析通路組C反應(yīng)蛋白水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能機(jī)體對(duì)人造血管有排異反應(yīng)，造成股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋組C反應(yīng)蛋白水平升高。炎癥指標(biāo)是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于我們隨訪觀察時(shí)間不長，股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋與預(yù)后關(guān)系需要進(jìn)一步的隨訪、觀察、大樣本研究。

Hurlbert等[9]報(bào)道PTFE內(nèi)瘺在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變及充血性心力衰竭患者不能使用，因其不能耐受因內(nèi)瘺使心輸出量增加近10%的心肌耗氧量，因此對(duì)于臨床上合并心力衰竭的患者無法建立PTFE內(nèi)瘺及自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺?；颊咦泽w血管耗竭時(shí)，平常的血液透析通路將無法滿足臨床上的需要，血液透析將無法進(jìn)行。股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管動(dòng)脈搭橋，為解決上述患者的問題提供了另外一種選擇方法，其優(yōu)點(diǎn)有：（1）股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路具有組織相容性好，短期內(nèi)通暢率與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（2）手術(shù)安全，容易建立，使動(dòng)脈淺表化，容易穿刺，等待時(shí)間短（平均14d），下肢血供良好，不發(fā)生肢體腫脹等優(yōu)點(diǎn)；（3）可行高通量透析；（4）大腿部位置入人造血管比上肢長，使用效率高；（5）抗凝劑用量較其它通路要少（血液過于黏稠處于高凝狀態(tài)的糖尿病患者除外）。行無肝素透析3～4h管路及透析器無明顯凝血情況，因動(dòng)脈血流量充足、穩(wěn)定、不易凝血；（6）符合生理，不影響心功能，尤其適合有心臟病的透析患者。

綜上所述，股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人造血管搭橋在短期內(nèi)通暢率、感染率與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，長期通暢率、預(yù)后還需更長時(shí)間、更大樣本的隨訪研究，對(duì)于血管資源衰竭的血液透析患者，是再建生命線的理想選擇之一。

[1]Jean-Baptiste E,Hassen-Khodja R,Haudebourg P,et al．Axillary loop grafts for hemodialysis access:Midterm results from a single-center study [J]．Journal of Vascular Surgery,2008,47(1): 138-143．

[2]Krysl J,Kumpe D A．Failing and failed hemodialysis access sites: management with percutaneous catheter methods[J]．Semin Vasc Surg,1997,10:175-183．

[3]Huber T S,Carter J W,Carter R L,et al．Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysisaccesses:Asystematicreview[J]．JVascSurg,2003,38:1005-1011．

[4]Oguzkurt L,Tercan F,Yildirim S,et al．Central venous stenosis in hemodialysis patients without a previous history of catheter placement[J]．Eur J Radiol,2005,55:237-242．

[5]Juergen Zanow,Ulf Kruger,Michael Petzold,et al．Arterioarterial prosthetic loop:A new approach for hemodialysis access[J]．Journal of Vascular Surgery,2005,41(6):1007-1012．

[6]Zanow J,Settmacher U．Vascular grafts as access for hemodialysis[J]．Chirurg,2012,83(9):785-792．

[7]Chia K H,Ong H S,Teoh M K．Chronic hemodialysis with PTFE arteriovenous grafts[J]．Singapore Med J,1999,40(11):685-690．

[8]Zibari G B,Rohr M S,Landreneau M D,et al．Complications from permanent hemodialysis vascular access[J]．Surgery,1988,4(4): 681-686．

[9]Hurlbert S N,Mattos M A,Henretta J P,et al．Long-term patency rates,complications and cost-effectiveness ofpolytetrafluoroethylene(PTFE)grafts for hemodialysis access:a prospective study that compares Impra versus Gore-tex grafts[J]．Cardiovasc Surg,1998,6(6):652-656．

Comparison of three types of hemodialysis access

Objective To compare different types of access in hemodialysis．Methods Sixty three patients underwent hemodialysis with different access:in group A(n=18)artificial blood vessel graft between femoral artery and deep femoral artery was constructed,in group B(n=20)arteriovenous fistula was created and in group C(n=25)the tunneled central venous catheters were applied．The infection rate and patency rate were assessed;and albumin,hemoglobin,CRP and Urea clearance index(kt/v) were measured at 3,6 and 12 months after operation．Results There were no significant differences in infection rate,patency rate,albumin,hemoglobin,urea clearance index in all time points among three groups;however,compared to group B and C the CRP level in group A was higher during the follow-up period．Conclusion Compare to arteriovenous fistula and tunneled central venous catheters,there is no difference in effectiveness and blood biochemical parameters for the access of artificial blood vessel graft between femoral artery and deep femoral artery in hemodialysis．

Hemodialysis Artificial blood Vessel Graft between femoral artery and deep femoral artery Autogenous arteriovenous fistula Tunneled cetral venons catheters

2014-07-14）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

323000 麗水市中心醫(yī)院腎內(nèi)科通信作者：王劍，E-mail：doctorwj@163.com