曹軍 邱建學(xué) 陳玉 李春飛

高危型HPV檢測(cè)技術(shù)在提高宮頸癌前病變檢出率中的臨床價(jià)值

曹軍 邱建學(xué) 陳玉 李春飛

宮頸癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，位于女性惡性腫瘤病死率的第2位。宮頸癌存在著一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期；從宮頸不典型增生發(fā)展為原位癌的時(shí)間約為10年[1]，若能早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療早期宮頸癌，其治愈率達(dá)90%以上[2]。細(xì)胞學(xué)涂片可篩查癌前病變及原位癌，但存在著較高的假陰性和假陽(yáng)性率。由于長(zhǎng)期持續(xù)感染高危人乳頭狀瘤病毒（HR-HPV）是宮頸癌發(fā)生的必要條件[3]，宮頸癌篩查時(shí)通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)HR-HPV可大幅度提高陽(yáng)性及陰性符合率，因此,我們?cè)诤Y查宮頸癌時(shí)行液基細(xì)胞學(xué)和HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，并對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值作一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011-07—2013-06我院臨床婦科及體檢中心送檢的宮頸液基細(xì)胞學(xué)篩查病例（19～70周歲，有性生活史女性），從結(jié)果為陽(yáng)性［包括臨界狀態(tài)（非典型鱗狀上皮細(xì)胞，ASC-US）］的997例對(duì)象中，有陰道鏡下多點(diǎn)病理活檢對(duì)照的共347例，同時(shí)檢測(cè)HRHPV及陰道鏡下多點(diǎn)病理活檢對(duì)照的共320例。

1.2 方法

1.2.1 液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 標(biāo)本采集及處理用無(wú)菌專(zhuān)用細(xì)胞刷插入宮頸管內(nèi)收集宮頸外口和宮頸管的脫落細(xì)胞標(biāo)本，放入專(zhuān)用的細(xì)胞標(biāo)本保存液中，采用安必平液基薄層制片儀完成制片，巴氏染色，TBS分級(jí)系統(tǒng)，結(jié)果分為正常細(xì)胞（NILM）、ASC-US、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LISL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HISL）。

1.2.2 HR-HPV檢測(cè) 采用第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2），標(biāo)本用專(zhuān)用小刷于宮頸口與頸管交界處收集分泌物保存于專(zhuān)用試管中。采用美國(guó)Digene公司提供的試劑盒，檢測(cè)對(duì)象為可導(dǎo)致浸潤(rùn)性宮頸癌的高危HPV的 13種亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），通過(guò)基因捕獲技術(shù)，儀器分析確定RNA-DNA的含量。

1.2.3 活檢對(duì)照 陰道鏡下觀察，醋酸白、碘試驗(yàn)陽(yáng)性處進(jìn)行多點(diǎn)取材。宮頸組織病理學(xué)診斷分為：炎癥、濕疣樣變、CIN I、CINⅡ、CINⅢ、浸潤(rùn)癌。

1.3 觀察指標(biāo) （1）液基細(xì)胞學(xué)檢查：陰性結(jié)果包括NILM，陽(yáng)性結(jié)果包括ASC-US、LISL、HISL。（2）HR-HPV檢測(cè)：計(jì)算機(jī)判讀結(jié)果＜1pg/ml為陰性，≥1pg/ml為陽(yáng)性。（3）活檢：炎癥為陰性，陽(yáng)性結(jié)果包括低度病變（濕疣樣變、CINI）、高度病變（CINⅡ、CINⅢ）及浸潤(rùn)癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel of Office 2013統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 液基細(xì)胞學(xué)、HR-HPV檢測(cè)結(jié)果與活檢結(jié)果對(duì)照 見(jiàn)表1～2。

由表1～2可見(jiàn)，液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)與活檢對(duì)照，陽(yáng)性符合率為56.48%（196/347），其中為L(zhǎng)ISL及以上的187例，與活檢對(duì)照陽(yáng)性符合率為67.91%（127/187）。液基細(xì)胞學(xué)和HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)與活檢對(duì)照可將陽(yáng)性符合率提升至82.69%（172/208），其中為L(zhǎng)ISL及以上陽(yáng)性的122例與活檢對(duì)照陽(yáng)性符合率可提升至91.80%（112/ 122），與單獨(dú)檢測(cè)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 HR-HPV檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)值 320例HR-HPV行檢測(cè)，有112例檢測(cè)結(jié)果陰性，對(duì)照活檢結(jié)果（炎癥106例、濕疣樣變3例、CINⅠ2例、CINⅡ1例），陰性預(yù)測(cè)值為94.64%（106/112）；高度病變陰性預(yù)測(cè)值為99.11%（111/112）。

表1 液基細(xì)胞學(xué)、HR-HPV檢測(cè)結(jié)果與活檢結(jié)果對(duì)照（例）

表2 液基細(xì)胞學(xué)、HR-HPV檢測(cè)結(jié)果與活檢結(jié)果對(duì)照（例）

3 討論

一直以來(lái)，宮頸脫落細(xì)胞學(xué)涂片巴氏染色是篩查宮頸癌的主要手段。隨著液基細(xì)胞學(xué)的發(fā)展與推廣，其漏診率和誤診率不斷降低。但由于細(xì)胞學(xué)涂片是人為主觀判斷結(jié)果，可重復(fù)性差，受診斷醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和水平的制約；并且我國(guó)宮頸癌大批量篩查時(shí)往往集中在基層醫(yī)療單位，專(zhuān)職病理細(xì)胞學(xué)醫(yī)生的缺乏和人工閱片的極限（100張/工作日），導(dǎo)致其結(jié)果不可避免的存在著假陰性和假陽(yáng)性。研究表明，長(zhǎng)期持續(xù)感染HR-HPV是宮頸癌發(fā)生必要的生物學(xué)條件[4]。因此，在宮頸癌篩查時(shí)只要能夠準(zhǔn)確地檢測(cè)出是否感染了HR-HPV，可以減少液基細(xì)胞學(xué)涂片的漏診和誤診。

本文HR-HPV檢測(cè)采用第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2 HPV DNA Test），是獲美國(guó)FDA、歐洲CE認(rèn)證及中國(guó)藥監(jiān)局SFDA注冊(cè)檢測(cè)技術(shù)。采用儀器客觀判讀結(jié)果，有極高的靈敏度，可達(dá)99.9%陰性預(yù)測(cè)值，在國(guó)際上被列為金標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，宮頸癌在篩查中結(jié)合HC2檢測(cè)，可以將陽(yáng)性符合率由單一液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的56.48%（67.91%）提高至82.69%（91.8%）；具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），可明顯提高宮頸癌前病變的檢出率。

在液基細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果中，ASC-US是陽(yáng)性結(jié)果中最多的診斷，本資料997例中ASC-US為632例，占63.39%。其也是臨床婦科醫(yī)生和病理細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)生以及受檢者遇到最多的困惑。由于多種主觀因素和客觀因素的存在，ASC-US診斷可重復(fù)性差，組織學(xué)陽(yáng)性符合率低，較大一部分為炎性病變；臨床處理流程一般為隨訪復(fù)查，但易失訪，本文160例ASC-US活檢陽(yáng)性對(duì)照中高度及以上病變有30例，其中浸潤(rùn)性癌占3例，用單一液基細(xì)胞學(xué)篩查，易漏診。HR-HPV陰性112例活檢對(duì)照中高度病變陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99.11%；文獻(xiàn)報(bào)道，樣本量足夠大時(shí)，HR-HPV陰性預(yù)測(cè)值，接近100%[5]。因此，HR-HPV檢測(cè)可以用作AS-CUS人群的有效分流管理手段，濃縮高危人群，陰性結(jié)果回歸常規(guī)篩查流程；陽(yáng)性結(jié)果陰道鏡下活檢，降低癌前病變及早期宮頸癌漏診率。

雖然液基細(xì)胞學(xué)檢查方法對(duì)宮頸癌的篩查目前仍然很有效，而HC2作為新一代HPV檢測(cè)方法在臨床上可用來(lái)輔助細(xì)胞學(xué)檢查，以期提高篩查結(jié)果的客觀性；有研究顯示，兩項(xiàng)檢查結(jié)果均為陰性的病例再次檢查的間隔時(shí)間可延長(zhǎng)至5年[6]，從而可進(jìn)一步降低篩查成本。

[1]Yang L,Parkin D M,Li L D,et al.Estimation and projection of the rational profile of cancer mortality in China:1991-2005[J].Br J Cancer,2008,90(11):2157-2166.

[2] 張文瓔,薛月珍,韓玲.高危型人乳頭瘤狀病毒負(fù)荷量與子宮頸病變嚴(yán)重程度的關(guān)系[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2007,27(11)1354-1357.

[3]錢(qián)德英,岑堅(jiān),王丁,等.高危型人乳頭狀瘤病毒DNA檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢查對(duì)子宮頸癌前病變篩查的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(1): 34-37.

[4]Castle P E.The Potential utility of HPV genotyping in screening and clinical Management[J].J Natl ComprCane Netw,2008,6(1):83-95.

[5] 呂衛(wèi)國(guó),謝幸.宮頸癌的篩查[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(1): 8-9.

[6]Roncaglia M T,Tacla M,Vieira da Motta E,et al.Evaluation of the combination of cytology and hybrid capture to safely predict the high-grade lesion status of patients treated with conization with large loop excision of the transformation zone[J].Acta Cyt01, 2011,55(5):421-425.

2013-12-09）

（本文編輯：沈昱平）

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