余春風(fēng)

兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床特點(diǎn)和處理方法

余春風(fēng)

兇險(xiǎn)性前置胎盤最早由Chattopadhyay[1]首先提出，其定義為：既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕處。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病率正逐年上升。兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的胎盤植入率可高達(dá)40%～50%，常常導(dǎo)致不可預(yù)見的大出血，很大程度上增加了失血性休克、子宮切除及產(chǎn)婦死亡的概率[2]。本研究對(duì)我院近年來收治的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，并探討其診斷、控制出血量及圍手術(shù)期處理的方法，旨在為兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦的診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-01—2013-01我院婦產(chǎn)科收治的符合兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷的孕婦88例作為研究組，均經(jīng)B超檢查診斷為前置胎盤并于手術(shù)中進(jìn)一步確認(rèn)。對(duì)照組為隨機(jī)抽取的同期122例非兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦。研究組年齡29～40（31.31±3.40）歲；入院時(shí)孕周27～36（32.42±2.51）周；孕次（4.18±2.75）次；產(chǎn)前檢查（7.33±2.17）次。對(duì)照組年齡22～38（27.52±5.10）歲；入院時(shí)孕周29～36（31.23±4.78）周，孕次（4.32±2.23）次，產(chǎn)前檢查（7.32±2.51）次。兩組孕婦年齡、入院時(shí)孕周、孕次、產(chǎn)前檢查次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組孕婦出血量、胎盤植入率、子宮切除率、早產(chǎn)率及新生兒窒息率，并進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦產(chǎn)次、產(chǎn)前出血情況、分娩孕周的比較見表1。

由表1可見，兩組孕婦產(chǎn)次、產(chǎn)前出血情況、分娩孕周的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組孕婦出血量、胎盤植入、子宮切除及新生兒結(jié)局情況比較 研究組孕婦中胎盤植入31例，其中8例術(shù)中見胎盤植入穿透子宮下段原瘢痕處肌層，部分下段肌層缺如。51例胎盤娩出后因胎盤剝離面出血、宮縮乏力、產(chǎn)后大出血即予緊急輸血、輸液，18例癥狀仍無好轉(zhuǎn)行子宮切除術(shù)。對(duì)照組孕婦僅5例因胎盤植入激發(fā)宮縮乏力致產(chǎn)后出血，2例行子宮切除。研究組術(shù)中出血量、輸血率、胎盤植入及子宮切除率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。新生兒結(jié)局：研究組新生兒Apgar評(píng)分＜7分及早產(chǎn)兒發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表1 兩組孕婦產(chǎn)次、產(chǎn)前出血情況、分娩孕周的比較

表2 兩組孕婦手術(shù)情況比較[n（%）]

2.3 胎盤植入的處理 研究組孕婦術(shù)前39例超聲及MRI診斷胎盤植入，6例提示膀胱穿透，術(shù)中31例確診，其中6例膀胱穿透請(qǐng)泌尿科醫(yī)生上臺(tái)手術(shù)，術(shù)中均行子宮切除術(shù)并修補(bǔ)膀胱，11例因術(shù)中見子宮下段血管怒張改行古典式剖宮術(shù)，娩出胎兒后行子宮切除術(shù)，2例在人工剝離胎盤后止血，出血量漸少時(shí)行宮腔紗條填塞，36h后取出，3例人工剝離胎盤后宮腔放置球囊止血，24h取出。兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入時(shí)，術(shù)中平均出血量4 600ml，最多達(dá)7 500ml。對(duì)照組孕婦5例合并胎盤植入，其中2例切除子宮，其余均經(jīng)過宮腔填塞紗條及球囊壓迫止血。

3 討論

3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入發(fā)生率明顯增高 有報(bào)道正常妊娠前置胎盤發(fā)生率為0.25%，而剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠前置胎盤發(fā)生率為1.22%，其危險(xiǎn)性是正常妊娠的5倍。正常妊娠前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率為14%～24%，有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史者發(fā)生率為23%～48%，有3次剖宮產(chǎn)術(shù)史者發(fā)生率為35%～50%。Chattopadhyay等[1]曾報(bào)道47例兇險(xiǎn)型前置胎盤中，有18例為植入性胎盤，胎盤植入率為38.2%，是無剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦的35倍。本研究中兇險(xiǎn)型胎盤植入發(fā)生率為35.22%，與上述報(bào)道基本一致。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷逐漸加重，前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率相應(yīng)增加。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦產(chǎn)前檢查時(shí)，應(yīng)特別注意胎盤附著的位置。若胎盤附著于子宮前壁下段，臨床上也應(yīng)高度重視。

3.2 產(chǎn)前診斷對(duì)于提前發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)型前置胎盤極為重要 兇險(xiǎn)型前置胎盤除極易導(dǎo)致產(chǎn)科嚴(yán)重出血、子宮切除外，還可導(dǎo)致感染、膀胱、輸尿管和腸道損傷、腎功能衰竭、腹腔積血需多次手術(shù)、甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此早期產(chǎn)前診斷對(duì)于挽救孕婦及圍生兒生命具有重要的作用。目前前置胎盤的產(chǎn)前診斷主要依靠腹部B超和MRI檢查，腹部B超檢查由于其簡(jiǎn)便易行常常作為目前兇險(xiǎn)型前置胎盤的一線影像學(xué)診斷方法，其中三維能量多普勒的陽性檢測(cè)率可達(dá)76%[3]。本研究中孕婦產(chǎn)前均通過腹部B超檢查診斷，并在手術(shù)中獲得證實(shí)。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)陰道超聲檢查的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于經(jīng)腹部超聲檢查，且其安全性已得到證實(shí)，即使陰道流血時(shí)仍被認(rèn)為是安全的[4]。但超聲檢查不能明確胎盤組織植入肌層的深度，此時(shí)可選MRI檢查。MRI檢查的組織分辨率高，對(duì)血流敏感，能夠清楚觀察到胎盤的情況。MRI檢查還可清楚地顯示出子宮與胎盤的關(guān)系，疑診兇險(xiǎn)性前置胎盤建議術(shù)前行MRI檢查，確定手術(shù)方式及預(yù)后判斷。

3.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤的治療關(guān)鍵是控制出血量 本研究中約90%的孕婦術(shù)中出血超過2 000ml，10%的孕婦超過7 000ml。出血量是決定子宮能否保留的一個(gè)決定性因素。對(duì)于出血兇險(xiǎn)孕婦，只有盡快切除子宮才能有效止血，否則會(huì)危及孕婦的生命。本研究88例兇險(xiǎn)性前置胎盤中共有18例行子宮切除。分析其妊娠結(jié)局，胎盤植入分類是決定出血量進(jìn)而影響子宮切除的重要因素,胎盤粘連型可考慮保留子宮,而穿透型則盡早決定子宮切除。

通過對(duì)上述88例兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦的診治，我們認(rèn)為對(duì)于產(chǎn)前診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤的孕婦分娩時(shí)應(yīng)重點(diǎn)做到以下幾點(diǎn)：（1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備：產(chǎn)前明確胎盤位置及與子宮瘢痕的關(guān)系；請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生及放射科醫(yī)生對(duì)子宮瘢痕部位覆蓋胎盤的孕婦進(jìn)行會(huì)診，明確是否有植入征象；詳細(xì)的術(shù)前談話，充分告知孕婦及家屬，同時(shí)簽好剖宮產(chǎn)知情同意書和子宮切除知情同意書，一旦發(fā)生大出血可爭(zhēng)分奪秒立即行子宮切除。（2）由于出血兇險(xiǎn)，術(shù)前備紅細(xì)胞和血漿；與麻醉科聯(lián)系，做好隨時(shí)改全身麻醉的準(zhǔn)備，開通2路靜脈或中心靜脈置管，聯(lián)系新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)。（3）手術(shù)必須由有操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，進(jìn)腹后應(yīng)先了解子宮表面血管怒張情況及與周圍臟器的粘連情況，盡量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宮時(shí)誤傷膀胱。盡量選胎盤較薄處及胎盤邊緣切開子宮，迅速推開胎盤，取出胎兒，減少胎兒失血；若胎盤植入在子宮瘢痕周圍，面積＞1/3者，保留子宮很難成功，為減少出血量應(yīng)盡快切除子宮。如植入范圍局限、淺表，出血可控制，在大部分胎盤剝離后楔形切除植入部分胎盤，局部縫合，必要時(shí)加紗條填塞及球囊壓迫止血，可考慮保留子宮。（4）術(shù)中、術(shù)后要?jiǎng)討B(tài)觀察尿量變化，血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板、纖維蛋白原、凝血時(shí)間、肝腎功能及電解質(zhì)、血?dú)庾兓皶r(shí)補(bǔ)充血容量和凝血因子，輸紅細(xì)胞懸液時(shí)一定要同時(shí)輸一定比例的新鮮冰凍血漿或普通血漿，防治稀釋性的凝血功能紊亂。（5）胎盤標(biāo)本送病理檢查，必要時(shí)孕婦送ICU監(jiān)護(hù)。

兇險(xiǎn)型前置胎盤嚴(yán)重危及孕婦的生命安全，切實(shí)做好預(yù)防保健工作首要在于抓好產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，掌握好剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，降低剖宮產(chǎn)率，是減少兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的重要措施。對(duì)瘢痕子宮前置胎盤者，尤其產(chǎn)前無陰道流血癥狀者，應(yīng)高度警惕合并胎盤植入的可能。對(duì)產(chǎn)前已診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤且無癥狀者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下期待妊娠，適時(shí)剖宮產(chǎn)，并做好子宮切除準(zhǔn)備。

總之，降低兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率關(guān)鍵在于預(yù)防，加強(qiáng)宣傳計(jì)劃生育，落實(shí)節(jié)育措施，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，從根源上減少兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率。

[1]Chattopadhyay S K,Kharif H,Sherbeeni M M.Placenta previa and accrete after previous cesarean section[J].Eur J Obestet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151.

[2] 王明,張力.中央性前置胎盤并發(fā)植入59例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2011,20(4):249-252.

[3]Te-Yao Hsu．Abnormal invasive placentationg-placenta previa inereta and percreta[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2009,48(1):1-2.

[4]Lawrence O,Anthony A.Diagnosis and management of placenta previa[J].Int J Gyn Obstet,2008,103(1):89-94．

2013-11-18）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科