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        產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌尿路感染危險(xiǎn)因素及耐藥性分析

        2014-04-13 06:30:54謝一瀲褚金國錢國清李國祥
        浙江醫(yī)學(xué) 2014年23期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)酰胺類抗生素尿路感染

        謝一瀲 褚金國 錢國清 李國祥

        產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌尿路感染危險(xiǎn)因素及耐藥性分析

        謝一瀲 褚金國 錢國清 李國祥

        目的 分析尿路感染患者感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌的危險(xiǎn)因素及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,以指導(dǎo)臨床治療。方法 采用病例對(duì)照研究,收集2012-07—2013-12尿培養(yǎng)為產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌的尿路感染患者64例,并選擇同期ESBLs陰性的尿路感染患者96例作為對(duì)照,采用單因素分析及l(fā)ogistic多因素回歸分析其危險(xiǎn)因素,并使用K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定培養(yǎng)菌株的耐藥性。結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn),男性、尿路梗阻、尿路置管、最近1年內(nèi)發(fā)作3次以上尿路感染、最近3個(gè)月內(nèi)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素為尿路感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的主要危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn),尿路梗阻(OR=4.789,95%CI=2.110~10.866,P<0.01)、最近3個(gè)月內(nèi)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素(OR=10.726,95%CI=3.042~37.821,P<0.01)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌僅對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持較低耐藥率。結(jié)論 根據(jù)危險(xiǎn)因素早期識(shí)別感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的高危人群,有利于盡早選用合適的抗生素,提高治療有效率。

        尿路感染 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 危險(xiǎn)因素 耐藥性

        腸桿菌科細(xì)菌是尿路感染的主要病原菌,近年來,腸桿菌科產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌的比例在逐漸增加。ESBLs由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo),能水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)酰胺類抗菌藥物酰胺環(huán)上的酰胺鍵,同時(shí)該類細(xì)菌還可能攜帶其他類型的抗生素耐藥基因,從而對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性[1]。耐藥菌比例的增多為臨床治療上帶來了許多難點(diǎn),因此本文回顧性分析了我院2012-07—2013-12尿路感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,探討產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的危險(xiǎn)因素,以指導(dǎo)臨床治療。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象 收集尿培養(yǎng)為產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌的尿路感染患者共64例(剔除重復(fù)標(biāo)本)作為陽性組,其中男18例,女46例,年齡18~89歲,平均(60.41±14.42)歲;并選擇同期ESBLs陰性的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌尿路感染患者96例作為對(duì)照組,其中男12例,女84例,年齡26~89歲,平均(60.67±16.58)歲;兩組患者年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

        1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 所有菌株均由法國生物梅里埃公司的Vitek-32型微生物分析儀進(jìn)行鑒定,質(zhì)控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603,購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法,M-H瓊脂和藥敏紙片均為英國Oxoid公司產(chǎn)品,判定結(jié)果參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析。

        2 結(jié)果

        2.1 患者尿路感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的危險(xiǎn)因素分析 男性、尿路結(jié)石或其他原因所致的尿路梗阻、尿路置管、最近1年內(nèi)發(fā)作3次以上尿路感染、最近3個(gè)月內(nèi)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素為患者尿路感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的主要危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見表1。

        2.2 患者尿路感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的多因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)變量,即男性、尿路結(jié)石或其他原因所致的尿路梗阻、尿路置管、最近1年內(nèi)發(fā)作3次以上尿路感染、最近3個(gè)月內(nèi)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素再進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)尿路梗阻(OR=4.789,95%CI=2.110~10.866,P<0.01)、最近3個(gè)月內(nèi)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素(OR=10.726,95%CI= 3.042~37.821,P<0.01)為患者尿路感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

        表1 患者尿路感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的危險(xiǎn)因素分析[例(%)]

        2.3 藥敏結(jié)果分析 產(chǎn)ESBLs菌株僅對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持較低耐藥率,對(duì)大部分抗菌藥物均有較高耐藥率,與對(duì)照組患者分離的ESBLs陰性菌株相比,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05),見表3。

        表2 尿路感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌危險(xiǎn)因素的多因素分析

        3 討論

        近年來隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用,細(xì)菌耐藥的情況越來越嚴(yán)重,尿路感染患者的標(biāo)本中檢出產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的比例也越來越高。ESBLs對(duì)多種抗生素耐藥,包括三代頭孢菌素、青霉素、單環(huán)類、喹諾酮類等,在治療上需選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑類抗生素,因此,識(shí)別患者是否為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌攜帶的高危人群對(duì)指導(dǎo)治療方案選擇有重要意義。

        本研究中單因素分析表明,男性、尿路結(jié)石或其他原因所致的尿路梗阻、尿路置管、最近1年內(nèi)發(fā)作3次以上尿路感染、最近3個(gè)月內(nèi)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素均為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的高危因素,其中大部分因素均為復(fù)雜性尿路感染患者所具備,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。復(fù)雜性尿路感染的患者常合并多種抗生素的反復(fù)使用,致使耐藥質(zhì)粒在藥物選擇性壓力下通過各種形式在細(xì)菌間傳遞,導(dǎo)致耐藥性的傳遞,從而引起耐藥菌株產(chǎn)生[3],而高齡、合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病與產(chǎn)ESBLs細(xì)菌尿路感染無明顯相關(guān)性。logistic回歸分析表明,尿路結(jié)石或其他原因所致的尿路梗阻和最近3個(gè)月內(nèi)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示β-內(nèi)酰胺類抗生素的過度使用會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)ESBLs的產(chǎn)生,尤其是三代頭孢菌素,已有多研究證實(shí)三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)ESBLs菌株的產(chǎn)生及流行,限制其使用對(duì)降低產(chǎn)ESBLs菌株的產(chǎn)生有重要意義[4-5]。尿路梗阻為本研究另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素,尿路梗阻的患者正常的尿路屏障可能容易受到破壞,致病菌容易侵入、定植且難以清除,易為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌滋生創(chuàng)造條件。因此,對(duì)于有上述易感因素,尤其是存在尿路狹窄和曾經(jīng)使用過β-內(nèi)酰胺類抗生素的患者,需高度懷疑為產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌感染。

        表3 產(chǎn)ESBLs菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

        從表3的藥敏結(jié)果分析,產(chǎn)ESBLs菌對(duì)碳青霉烯類抗生素及阿米卡星的耐藥率最低,其次是含酶抑制劑類抗生素,對(duì)其他頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、慶大霉素等抗生素的耐藥率均較高,尤其是一代和三代頭孢菌素,耐藥率接近100.00%,尿路感染經(jīng)常使用的喹諾酮類耐藥率也接近80.00%,產(chǎn)ESBLs菌株與ESBLs陰性菌株相比,多數(shù)耐藥率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示產(chǎn)ESBLs細(xì)菌耐藥情況十分嚴(yán)重,與我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)一致[6]。因此對(duì)具有高危因素,高度懷疑為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的尿路感染患者,需首選碳青霉烯類及含酶抑制劑的復(fù)合制劑抗生素,阿米卡星雖耐藥率低但因不良反應(yīng)大,單用效果不佳且易耐藥,一般不作為首選,也可選用頭霉素類,但具體需參考藥敏結(jié)果。對(duì)于頭孢吡肟,根據(jù)CLSI 2006年的標(biāo)準(zhǔn)指出[7],產(chǎn)ESBLs菌株即使體外表現(xiàn)對(duì)第三、四代頭孢菌素類敏感,也應(yīng)視為對(duì)其耐藥,不應(yīng)用于臨床。但國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),頭孢吡肟對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致泌尿道感染的臨床療效與其藥敏一致,可用于治療體外藥敏敏感的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染病例,原因可能與不同酶型的ESBLs對(duì)頭孢菌素的水解能力不同有關(guān),目前在國外ESBLs以TEM或SHV型酶多見,而國內(nèi)則以CTX-M型酶報(bào)道為多,CTX-M型酶水解頭孢吡肟的活性較差,但尚需更大樣本的臨床研究[8]。國外還有研究報(bào)道[9],磷霉素治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌引起的尿路感染,有效率達(dá)93.80%,但還有待于進(jìn)一步研究,為臨床應(yīng)用提供更多的證據(jù)。

        總之,臨床醫(yī)師需掌握尿路感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的高危因素,早期識(shí)別高危人群,以便盡早選用合適的抗生素,提高治療有效率。

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        Risk factors and drug resistance of extended-spectrum β-lactamase positive bacteria isolated from patients with urinary tract infection

        Objective To investigate the risk factors and drug resistance of extended-spectrum β-lactamase positivite bacteria(ESBLs)isolated from patients with urinary tract infection.Methods The clinical data of 64 patients with urinary tract infections caused by ESBLs-producingcoli andfrom July 2012 to Dec 2013 in our hospital were analyzed.Ninety six patients with urinary tract infections caused by ESBLs-negativecoli andadmitted in the same period were enrolled as controls.K-B method was used to detect drug resistance to antibiotics.U-nivariate analysis and multivariate logistic regression were used for statistical analysis.Results Univariate analysis revealed that five factors associated with the infection caused by ESBLs-producing bacteria were male gender,urinary tract obstruction,urinary catheter,more than three urinary tract infection episodes in the preceding year,use of β-lactam antibiotics in the preceding 3 months(all P<0.05).Multivariate logistic regression analysis identified urinary tract obstruction(OR=4.789,95%CI=2.110~10.866) and use of β-lactam antibiotics in the preceding 3 months(OR=10.726,95%CI=3.042~37.821)were independent risk factors.ESBLs-producing strains were only sensitive to imipenem,meropenem,cefoperazone/sulbactam,piperacillin/tazobactam and amikacin.Conclusion We should identify the high-risk patients for infection with ESBLs-producing bacteria and choose the appropriate antibiotics to improve therapeutic efficacy.

        Urinary tract infections ESBLs Risk factor Drug resistance

        2014-08-22)

        (本文編輯:胥昀)

        315000 寧波市第一醫(yī)院感染科

        謝一瀲,E-mail:suger842003@163.com

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