王志波 張苗芳

●藥物與臨床

七氟醚復(fù)合瑞芬太尼在顱腦外科手術(shù)中控制性降壓的效果及對(duì)內(nèi)臟灌注的影響

王志波 張苗芳

控制性降壓，其目的在于減少患者術(shù)中出血量，保持手術(shù)視野的清晰，目前在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。但控制性降壓會(huì)導(dǎo)致其他器官及組織灌注壓下降，從而對(duì)氧合反應(yīng)及組織灌注產(chǎn)生不良影響[1]。不同控制性降壓的方式對(duì)患者內(nèi)臟產(chǎn)生的灌注影響也不同，傳統(tǒng)方法多選用硝酸甘油、硝普鈉等藥物，而七氟醚是一種安全有效的吸入麻醉藥，目前被認(rèn)為是一種較好的控制性降壓藥物[2]。筆者于2010-01—2012-11對(duì)本院神經(jīng)外科手術(shù)患者應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行控制性降壓，并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共42例患者，男28例，女14例；年齡23～58歲，平均（39.8±5.5）歲；ASA I～I(xiàn)I級(jí)。其中行動(dòng)脈畸形手術(shù)8例，腦膜瘤22例，膠質(zhì)瘤12例。排除心、肝、脾、肺、腎等臟器功能異常的患者，短期內(nèi)無應(yīng)用阿司匹林、華法林等藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，各21例，兩組患者性別、身高、體重的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)和患者本人書面同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者開放靜脈通路，并行動(dòng)脈穿刺，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、維庫溴胺0.15mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg，待兩組患者肌肉松弛后進(jìn)行氣管插管，行正壓通氣，調(diào)整患者呼吸頻率及潮氣量，維持PETCO2在30～35mmHg[3]，泵注丙泊酚4～8mg（/kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.15μg（/kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨0.1mg（/kg·h）維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)后將胃腸二氧化碳張力計(jì)導(dǎo)管（TRIP-NGS導(dǎo)管）插入患者胃內(nèi)，回抽有胃液并能在胃泡區(qū)聽到水流聲則表明置管成功，同時(shí)將導(dǎo)管末端與Tonocap監(jiān)護(hù)儀連接，測(cè)定胃黏膜二氧化碳分壓（PgCO2）。該儀器10min進(jìn)行一次導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體自動(dòng)采樣，測(cè)定PgCO2，同時(shí)抽動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，將測(cè)得動(dòng)脈血pH值（pHa）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）值輸入Tonocap監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)護(hù)儀將自動(dòng)計(jì)算出各監(jiān)護(hù)值，其中胃黏膜pH值（pHi）=pHa+log（Pa-CO2/PgCO2）。根據(jù)患者手術(shù)進(jìn)程，剪開腦膜時(shí)即開始控制性降壓，觀察組患者吸入濃度為2%～4%的七氟醚，氧流量1L/min，其呼出氣濃度維持1MAC，當(dāng)MAP值下降至70%時(shí)，降低七氟醚吸入濃度或暫停吸入。對(duì)照組患者泵注硝普鈉1～3μg（/kg·min），泵注速度根據(jù)MAP下降情況進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)MAP值下降至70%時(shí)，可停止降壓。記錄兩組麻醉前10min（T0）、降壓后0.5h（T1）、1h（T2）、2h（T3）以及術(shù)后1h（T4）的HR、MAP，并測(cè)定兩組患者pHi值以及PgCO2值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間的比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 觀察組T1～T4MAP均低于T0，對(duì)照組T1～T2MAP低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1～T4HR低于T0，對(duì)照組T1～T4HR高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T2～T4MAP均低于對(duì)照組，而HR T1～T4均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者內(nèi)臟灌注指標(biāo)的比較 兩組患者T1～T3pHi顯著低于T0，PgCO2顯著高于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），詳見表3。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者內(nèi)臟灌注指標(biāo)的比較

3 討論

瑞芬太尼是目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，屬于短效的阿片類μ受體激動(dòng)藥物，具有快速消除及分布藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，用于誘導(dǎo)及維持麻醉，在使用過程中可引起劑量依賴性血壓下降。七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，麻醉蘇醒及麻醉誘導(dǎo)較快，但揮發(fā)性麻醉藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，往往需要較高的吸入濃度，對(duì)于已有顱內(nèi)疾病的患者，即使打開硬腦膜之后仍可引起顱內(nèi)壓升高，并抑制腦血管的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，從而降低腦灌注壓，所以不能作為單一控制性降壓的藥物[4]。七氟醚復(fù)合瑞芬太尼使用時(shí)，在手術(shù)過程、恢復(fù)自主呼吸、拔管、復(fù)蘇以及睜眼等各時(shí)段的臨床麻醉效果良好[5]。

神經(jīng)外科患者實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)需要維持足夠的腦灌注及血流動(dòng)力學(xué)，避免顱內(nèi)壓持續(xù)上升對(duì)腦神經(jīng)造成影響。七氟醚麻醉具有誘導(dǎo)快、蘇醒迅速的特點(diǎn)，對(duì)患者氣道無刺激性，可用于顱腦外科患者手術(shù)麻醉。七氟醚維持劑量為1MAC時(shí)，不會(huì)影響患者腦血流量及顱內(nèi)壓，因此本研究將七氟醚維持麻醉劑量設(shè)置為1MAC。瑞芬太尼能降壓是由于麻醉程度的加深所致，不會(huì)對(duì)血管容量造成較明顯的影響，對(duì)血管具有一定的擴(kuò)阻力作用；但瑞芬太尼由于對(duì)心肌收縮力有抑制作用，故不適合用于心功能欠佳患者的控制性降壓。本研究采用七氟醚吸入，同時(shí)將瑞芬太尼的劑量調(diào)節(jié)為0.05～0.15μg/（kg·min）持續(xù)泵入，研究結(jié)果表明觀察組患者HR在T1～T4MAP均下降，與T0的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明七氟醚復(fù)合瑞芬太尼能有效控制性降壓。硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，降低心臟前后負(fù)荷，但降壓的同時(shí)有反射性的兒茶酚胺釋放，常伴有反射性的心動(dòng)過速，停藥后血壓易出現(xiàn)反彈；心動(dòng)過速不僅使心肌氧耗增加，而且冠狀動(dòng)脈供血減少，心肌氧供減少，因此單獨(dú)應(yīng)用可引起冠狀動(dòng)脈灌注不足，心肌氧耗增加造成心肌血供相對(duì)不足，本研究中對(duì)照組患者在T1～T4HR均高于T0時(shí)及觀察組。與硝普鈉相比，應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼控制性降壓可避免反射性心率加快，確保降壓效果，降低心肌耗氧量，在降壓結(jié)束后能使得血壓迅速上升，停藥后未見血壓反跳現(xiàn)象，其原因?yàn)槿鸱姨岜M管屬于短效的阿片類μ受體激動(dòng)藥物，理論上其停藥后會(huì)使得血藥濃度迅速下降，從而引起血壓快速回升，但其能抑制交感-腎上腺-髓質(zhì)系統(tǒng)，阻斷對(duì)機(jī)體有害的刺激因素，減少腎上腺激素及去甲腎上腺激素等兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，因此患者停藥后血壓仍能保持緩慢上升的趨勢(shì)，避免顱腦外科手術(shù)中因血壓迅速上升而引起血管源性腦水腫及腦功能障礙[6]。

pHi可作為了解全身組織氧合反應(yīng)改變及全身灌注狀態(tài)的早期敏感性指標(biāo)，同時(shí)也是臨床上了解胃腸道組織局部灌注狀態(tài)的一種可靠方法。由于神經(jīng)外科手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)所需時(shí)間較差，長(zhǎng)時(shí)間將血壓及內(nèi)臟灌注維持在降低的水平，可能會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)臟出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，從而使機(jī)體局部組織內(nèi)蓄積較多的二氧化碳，機(jī)體內(nèi)二氧化碳分壓上升，局部組織發(fā)生碳酸中毒。因此本研究在設(shè)計(jì)過程中，維持MAP≥60mmHg，此時(shí)各時(shí)段的pHi值均大于安全值下限7.32，從而將降壓時(shí)間延長(zhǎng)。

綜上所述，在腦外科患者中應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)患者進(jìn)行控制性降壓，可改變胃黏膜pHi值，并呈逆轉(zhuǎn)性變化，患者在降壓后短時(shí)間內(nèi)內(nèi)臟灌注恢復(fù)正常水平，從而維持內(nèi)臟灌注在正常范圍內(nèi)，降低手術(shù)過程中長(zhǎng)時(shí)間低血壓引起的缺血缺氧性損傷對(duì)患者造成的損傷，與硝普鈉控制性降壓相似，且不易引起反射性心率加快及停藥后的血壓反跳，降壓更為安全、有效。

[1]黃瑞云,吳越宏,宣慶．瑞芬太尼控制性降壓用于神經(jīng)外科手術(shù)的效果[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,14(5)：658-659．

[2]滿元元,米衛(wèi)東,韓春姬．七氟烷和丙泊酚對(duì)順阿曲庫銨肌松作用的影響[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(9)：973-975．

[3]秦鐘,楊勇剛,孫國(guó)華,等．瑞芬太尼復(fù)合七氟烷控制性降壓對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(4)：457-458．

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010：1698-1699．

[5] Christian S D．Controlled hypotension：A guide to drug choice[J]．Drugs,2007,67(7)：1053-1076．

[6]譚紅鷹,操隆輝,黃婉,等．七氟醚及丙泊酚分別復(fù)合瑞芬太尼誘導(dǎo)用于纖支鏡氣管插管比較[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,8(5)：248-249．

2013-12-31）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

312400 嵊州市人民醫(yī)院麻醉科

王志波，E-mail:szmzwzb@163.com