吳捷 程達 周敏

超聲引導(dǎo)在小兒骶管阻滯穿刺中的應(yīng)用

吳捷 程達 周敏

骶管阻滯復(fù)合基礎(chǔ)麻醉能夠滿足大部分小兒下腹部手術(shù)，效果明確，在基層醫(yī)院廣泛使用，但仍有部分患兒因解剖變異、肥胖、麻醉師操作不熟練和經(jīng)驗不足等原因造成骶管穿刺失敗。近年來，隨著超聲可視化檢測技術(shù)的發(fā)展，高分辨率探頭日益成熟并被廣泛應(yīng)用，如血管、神經(jīng)等定位和穿刺。筆者在小兒骶管穿刺中借助超聲引導(dǎo)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下，并對超聲可視化技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用價值作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012-01—2013-06在我院擇期行斜疝手術(shù)的患兒82例，男54例，女38例；年齡9～66個月，平均（33.4±5.5）個月；體重10～36kg，平均（21.1±5.4）

kg；身高70～142cm，平均（92.5±11.8）cm；ASAⅠ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下骶管穿刺組（S組）和傳統(tǒng)阻力消失組（T組），每組41例。兩組患兒性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究得到本院倫理委員會的同意并取得患兒家屬知情同意。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法 所有患兒術(shù)前禁食6h，禁飲4h，由家長陪同下在準(zhǔn)備室開放靜脈通路，開放后靜脈給予咪唑安定0.1mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、氯胺酮1 mg/kg，入睡后抱入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測月P、SpO2、RR和ECG，常規(guī)吸氧?；純憾嗳☆^偏側(cè)俯臥位，髖下腹稍稍墊高，使臀部翹起，觀察呼吸、氧飽和度后開始操作。S組：需要2位熟練麻醉師，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，選用一次性無菌耦合劑，1位使用美國Terason2000便攜式多普勒超聲診斷儀，用無菌超薄內(nèi)鏡隔離膜包裹探頭，先對骶裂孔和骶管進行掃描，采集清晰骶管超聲影像后固定探頭，另1位使用7號頭皮針距離探頭邊側(cè)0.5cm處進針，在超聲引導(dǎo)下實時掃描穿刺位置，若回抽無腦脊液和血液，則注入0.9%氯化鈉溶液2ml超聲下觀察是否出現(xiàn)對流現(xiàn)象，即Swoosh試驗[1]，確認后注入0.2%羅哌卡因1ml/kg，同時用超聲探頭持續(xù)觀察藥物的擴散方向。T組：手感確定骶管和骶裂孔，常規(guī)消毒鋪巾后用7號頭皮針與皮膚成80°～90°進針，感覺針尖抵骶尾韌帶出現(xiàn)明顯落空感，調(diào)整方向與骶管平行稍稍前進，回抽無腦脊液和血液，注射阻力消失，同時注入0.9%氯化鈉溶液2ml，用聽診器聽診骶管上部進行Swoosh試驗，確定穿刺針進入骶管腔，注入0.2%羅哌卡因1ml/kg。穿刺由與S組同1位麻醉師完成。注入藥物10min后，用針刺法在手術(shù)區(qū)域測阻滯效果，無體動、心跳加快、躁動視為阻滯成功。對于阻滯失敗兒童采用喉罩吸入全身麻醉補救。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒入睡后抱入手術(shù)室時記錄月P、SpO2、RR和ECG；記錄穿刺時間，穿刺次數(shù)和骶管阻滯成功率，記錄手術(shù)時間、不良反應(yīng)（如躁動等）；記錄兩組Swoosh試驗結(jié)果，0級：完全沒有聲音或者對流表現(xiàn)、2D圖像；1級：有清楚聲音或者對流表現(xiàn)、2D圖像；2級：可疑或者不能夠確定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況的比較 S組穿刺時間較T組短，穿刺次數(shù)較T組少，S組一次穿刺成功率高于T組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t/χ2=9.59、5.597、4.89，均P＜0.05），S組骶管阻滯成功率高于T組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 2.50，P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組穿刺情況的比較

2.2 兩組Swoosh試驗的比較 S組Swoosh試驗有清楚對流2D圖像40例，T組僅有25例，S組超聲下Swoosh試驗結(jié)果優(yōu)于T組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.68，P＜0.05）；S組Swoosh試驗完全沒有清楚對流2D圖像僅1例，T組14例；T組聽診下Swoosh試驗有2例可疑，詳見表3。

表3 兩組Swoosh試驗的比較[例（%）]

2.3 不良反應(yīng) S組1例患兒手術(shù)開始后體動明顯，判定失?。籘組6例患兒手術(shù)開始后體動明顯，其中4例躁動不安且心動過速，判定失敗，均改喉罩吸入全身麻醉補救。

3 討論

小兒骶管阻滯屬于硬膜外麻醉，效果明確，鎮(zhèn)痛完善，肌松好，可以減少全麻藥用量，手術(shù)后蘇醒恢復(fù)快，受到手術(shù)醫(yī)師和麻醉師歡迎，但據(jù)報道在20%人群中骶管解剖有變異，給穿刺帶來一定困難，即使有經(jīng)驗的麻醉師也有一定存在失敗率[2]。本文T組由熟練麻醉師操作，其一次穿刺成功率為61%，阻滯成功率為85.4%。近年來，多普勒超聲診斷儀應(yīng)用在麻醉方面、神經(jīng)阻滯及血管穿刺越來越廣泛，相關(guān)報道也很多[3-4]。穿刺時，超聲可以幫助麻醉師探明正確的分位，清晰地看見骶裂孔、骶尾韌帶和骶管腔，同時實時觀察注射局麻藥產(chǎn)生液體活動和硬膜外腔擴張。有報道超聲引導(dǎo)能夠很大程度改進穿刺成功率[5]，本研究結(jié)果顯示，S組一次穿刺成功率82.9%、穿刺次數(shù)和骶管阻滯成功率均優(yōu)于傳統(tǒng)組。

小兒骶管阻滯判斷成功是否，傳統(tǒng)方法依靠有突破感、阻力消失，以及用聽診器聽診骶管上部進行Swoosh試驗綜合判定穿刺針進入骶管腔，但仍有部分患者不能確定，本研究T組就有39%患者難于客觀判定，但在超聲下Swoosh試驗可以用2D對流圖像非常好的成像，能夠直接、客觀的判定穿刺針進入骶管腔；本研究S組97.6%病例證實這一點，所以說超聲下Swoosh試驗更為客觀。有研究進一步比較Swoosh試驗在2D對流圖像與在彩色多普勒顏色變化表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)前者更為敏感，但后者比傳統(tǒng)聽診法還是較為敏感[6]。由于本研究便攜式月超機沒有彩色多普勒功能，所以不能證實。

總之，超聲引導(dǎo)下提高了骶管穿刺質(zhì)量、成功率，能夠客觀證實和判定穿刺成功，在小兒骶管穿刺更安全、有效，臨床應(yīng)用價值巨大。

[1]Orme R M,Berg S J．The swoosh test--an evaluation of a modified whoosh test in children[J]．Br J Anaesth,2003,90(1)：62-65．

[2]李瑞旭．小兒骶管管麻醉的臨床應(yīng)用[J]．中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10(14)：56-57．

[3]韓傳鋼．江云．王力基．超聲定位在肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)志,2012,28(3)：258-259．

[4]張勇,張中軍,陳肖,等．超聲實時引導(dǎo)在肥胖患者腰段硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(5)：458-459．

[5]Schwartz D,Raghunathan K,Dunn S,et al．Ultrasonography and pediatric caudals[J]．Anesth Analg,2008,106：97-99．

[6]Raghunathan K,Schwartz D,Connelly N R．Determining the accuracy of caudal needle placement in children：a comparison of the swoosh test and ultrasonography[J]．Paediatr Anaesth,2008, 18(7)：606-612．

2013-10-18）

（本文編輯：嚴瑋雯）

313300 安吉縣人民醫(yī)院麻醉科

吳捷，E-mail：mynuaner@126.com