童金 張飛達 駱淑芳 孫敏燕

碳酸鑭治療持續(xù)性不臥床腹膜透析患者高磷血癥的短期療效分析

童金 張飛達 駱淑芳 孫敏燕

終末期腎臟病（ESRD）維持性透析患者常出現(xiàn)高磷血癥，不但會誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨病，同時也是引起轉(zhuǎn)移性鈣化[1-2]和加速發(fā)生心血管事件的危險因素[3-5]。因此，有效控制透析患者的高磷血癥非常重要。碳酸鑭是一種最近在國內(nèi)上市的新的磷結(jié)合劑。筆者采用碳酸鑭治療持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）患者的高磷血癥，獲得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-01—04本院腹膜透析中心接受CAPD治療3個月以上同時合并高磷血癥的患者30例，其中男18例，女12例，年齡27～71（52.8±13.1）歲；透析時間19～96（56.0±19.3）個月。參照美國國家腎臟病基金會-腎臟病生存質(zhì)量指南（NKF-K/DOQI），清晨空腹血清磷水平＞1.78mmol/L為高磷血癥[6]。原發(fā)病：包括慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病2例，多囊腎2例，痛風(fēng)性腎病2例，高血壓腎病1例，乙肝相關(guān)性腎病1例，慢性間質(zhì)性腎炎1例。所有患者治療開始前2周內(nèi)未使用磷結(jié)合劑，且血磷＞1.78mmol/L。排除合并吞咽困難、腸運動障礙、胃腸道手術(shù)史、妊娠的患者。

1.2 方法 所有患者均使用百特公司生產(chǎn)的腹膜透析液進行CAPD治療，透析液鈣濃度為1.25mmol/L。根據(jù)血磷水平?jīng)Q定碳酸鑭（500mg/片，英國Shire制藥有限公司）的初始劑量：血磷為1.78～2.26mmol/L時，初始口服劑量為 250mg/次，3次/d，餐中咀嚼口服；血磷≥2.26mmol/L時為500mg/次，3次/d，餐中咀嚼口服。治療第4周后根據(jù)血磷水平調(diào)整藥物劑量：血磷＞1.78mmol/ L時，碳酸鑭劑量增加250mg/次；血磷1.13～1.78mmol/L時，維持原劑量；血磷＜1.13mmol/L時，如使用500mg/次，則減少250mg/次；如使用為250mg/次，則停藥。治療周期為8周。每次最大用藥劑量為750mg，每日最大用藥劑量為2 250mg。研究期間維持患者的原治療方案不變。如治療中出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘，則予乳果糖口服液（15ml/包，北京韓美藥品有限公司）15～45ml/d口服。

1.3 觀察指標 所有患者在治療前、治療后第4、8周末清晨空腹抽靜脈血送檢，使用日立7600全自動生化分析儀（日本日立公司）測定血鈣、血磷、血白蛋白，使用Intact PTH試劑盒（德國SIEMENS公司）放射免疫法測定血清全段甲狀旁腺激素（iPTH），血清鈣濃度用白蛋白矯正，矯正公式[7]：矯正總鈣（mmol/L）=總鈣（mmol/L）+ 3.2×[4-10×血清白蛋白（g/L）]。觀察用藥和藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，治療前后指標比較用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 治療前后矯正血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH水平變化比較 治療8周后，19例（63.3%）患者血磷水平降為1.13～1.78mmol/L，血磷、鈣磷乘積水平較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），矯正血鈣、iPTH水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 30例患者治療前后矯正血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH水平變化比較

2.2 治療結(jié)束時碳酸鑭的使用劑量比較 13例（43.3%）患者為750mg/d，11例（36.7%）患者為1 500mg/ d，6例（20.0%）患者為2 250mg/d。碳酸鑭的每日平均劑量為1 325mg。

2.3 藥物相關(guān)的不良反應(yīng) 治療過程中有7例（23.3%）患者出現(xiàn)輕中度腹脹、便秘，經(jīng)乳果糖口服液治療后全部緩解。

3 討論

NKF-K/DOQI指南推薦維持性透析患者血磷應(yīng)維持在1.13～1.78mmol/L[6]，但臨床實際控制不理想，高磷血癥的發(fā)生率達45.0%～46.7%[8-9]。本研究顯示，治療結(jié)束時，仍有36.7%的患者血磷水平高于目標范圍，但較文獻報道低。據(jù)報道，高磷血癥和透析患者死亡風(fēng)險顯著相關(guān)[10]，血磷每升高0.323mmol/L，首次心血管事件發(fā)生率上升31%[11]。因此，降低血磷水平，可有效地降低病死率。

目前治療高磷血癥的方法主要有控制飲食中磷的攝入、透析治療和使用磷結(jié)合劑減少腸道對磷的吸收。低蛋白飲食可以達到降低血磷的效果，但會增加患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險；常規(guī)透析也難以清除足夠的磷[12]。因此，透析患者經(jīng)常需要口服磷結(jié)合劑來控制血磷水平。目前國內(nèi)使用的磷結(jié)合劑主要是含鈣的磷結(jié)合劑，而含鈣的磷結(jié)合劑尤其是與活性維生素D治療相結(jié)合時，可以引起高鈣血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化[13]。碳酸鑭是新一代不含鈣和鋁的磷結(jié)合劑，它含有的三價陽離子鑭對磷具有高度親和力。在消化道中，鑭與從食物中攝取的磷結(jié)合形成磷酸鑭，該復(fù)合物水溶性低，極少被胃腸道吸收，可直接隨糞便排出體外，從而達到降低血磷的作用[12]。體外研究顯示，鑭和磷在pH值為1～7時均能保持較高的結(jié)合力，尤其在pH值為3～5時最佳，因而在胃、十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合[12]。國外文獻報道碳酸鑭在每日劑量為750～2 250mg時，能使CAPD患者血磷水平平均下降0.53～0.55mmol/L，鈣磷乘積水平平均下降1.13 mmol2/L2，矯正血鈣水平?jīng)]有變化，碳酸鑭的每日平均劑量為946～1 500mg[14-15]。本次研究結(jié)果與文獻報道一致，提示碳酸鑭能有效降低CAPD患者的高磷血癥，同時不增加鈣負荷。

碳酸鑭在臨床使用過程中也存在一定的不良反應(yīng)，最常見的是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉等，通常是輕度或中度，如將碳酸鑭與餐同服，胃腸道不良反應(yīng)會減少，且隨著用藥時間的延長而逐漸減輕和減少。國外文獻報道，碳酸鑭的不良事件發(fā)生率為16%，主要為輕中度的胃腸道反應(yīng)[14]。本次研究結(jié)果較文獻報道要高，這可能與不同種族對碳酸鑭的胃腸道耐受程度不同有關(guān)。7例出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的患者，經(jīng)乳果糖口服液治療后癥狀全部緩解和消失，無患者因藥物不良反應(yīng)中途退出研究，提示碳酸鑭能安全的治療CAPD患者的高磷血癥。

綜上所述，碳酸鑭短期治療CAPD患者高磷血癥安全、有效，耐受性好，這為CAPD患者高磷血癥的控制提供了一條新途徑。然而，本研究為單中心、小樣本、短期自身對照試驗，長期治療的潛在益處和風(fēng)險尚有待于更大樣本和更長時間的隨機對照試驗證實。

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2013-07-22）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311800 諸暨市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

童金，E-mail：zjtj7877403@sohu.com