李愛芳 李國雄 陳麗珠 黃金偉 丁卉 丁茂文

ICU鮑曼不動桿菌耐藥性的分析

李愛芳 李國雄 陳麗珠 黃金偉 丁卉 丁茂文

目的 了解ICU鮑曼不動桿菌的標(biāo)本來源和抗生素耐藥性，為合理應(yīng)用抗生素和預(yù)防控制醫(yī)院感染提供參考依據(jù)。方法 對臨床標(biāo)本進(jìn)行檢測，共分離163株鮑曼不動桿菌，采用Vitek2-Compact進(jìn)行鑒定，紙片擴散法（K-B法）進(jìn)行藥敏試驗和WHONET5．4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 結(jié)果 從痰液標(biāo)本中分離出143株，占87．73%，其次為尿液，占5．52%；對哌拉西林、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、替卡西林/克拉維酸、美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為93．25%、93．25%、92．64%、92．64%、92．02%、92．02%、92．02%、92．02%、89．57%、89．57%；頭孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素B耐藥率相對較低，分別為17．18%和0。 結(jié)論 鮑曼不動桿菌的耐藥率處于高位，必須加強耐藥性監(jiān)測，為臨床提供最新的耐藥性資料，臨床醫(yī)師應(yīng)合理選用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

鮑曼不動桿菌 ICU 耐藥性

鮑曼不動桿菌是革蘭陰性、無動力的非發(fā)酵菌，存在于人體的皮膚、呼吸道、胃腸道和泌尿道，在自然界中分布廣泛，是條件致病菌，當(dāng)機體抵抗力下降時，可引起醫(yī)院獲得性肺炎、傷口感染、尿路感染、血流感染等多種疾病。隨著鮑曼不動桿菌感染率不斷升高，廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)了泛耐藥或多重耐藥鮑曼不動桿菌的報道，給臨床抗感染治療帶來極大困難，已引起臨床和微生物學(xué)者的關(guān)注。根據(jù)2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，近年來鮑曼不動桿菌是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要病原菌，在院內(nèi)感染占前4位，甚至出現(xiàn)在第2位或第1位[1]。為了預(yù)防及控制鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的發(fā)生，并為臨床抗感染治療提供依據(jù)，筆者回顧了我院ICU患者送檢標(biāo)本分離的鮑曼不動桿菌的分布特征及耐藥性，以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 2012-01—2013-01我院ICU送至檢驗科微生物實驗室的臨床標(biāo)本，包括痰液、尿液、穿刺液、引流液、滲出液、頸靜脈穿刺管及纖維支氣管鏡刷出物等，共分離培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌163株（同1例患者多次送檢為同1種菌的按1次結(jié)果統(tǒng)計）。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌（ATCC25922）及銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2.2 細(xì)菌鑒定 鮑曼不動桿菌的鑒定采用法國生物-梅里埃公司的Vitek2-Compact微生物全自動鑒定儀和配套的細(xì)菌鑒定板。

1.2.3 藥敏檢驗 藥物敏感試驗采用紙片擴散法（K-月法），MH瓊脂和15種抗生素紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品，紙片均經(jīng)質(zhì)控菌株檢測，合格后使用。結(jié)果判讀按照2012美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)[2]，頭孢哌酮/舒巴坦參照腸桿菌科折點（頭孢哌酮R≤15mm；16mm＜I＜20mm；S≥21mm）及多黏菌素月參照銅綠假單胞菌折點（P月：R＜11mm；S≥12mm）進(jìn)行，以敏感、中介、耐藥報告結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.4統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計單種細(xì)菌的耐藥、中介、敏感率和檢測結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本類型分布情況 臨床分離的鮑曼不動桿菌主要標(biāo)本來源為痰液，占全部標(biāo)本數(shù)的87.73%，其次為尿液，占5.52%，其他標(biāo)本所占比率相對較低，詳見表1。

表1 163株鮑曼不動桿菌標(biāo)本類型分布情況

2.2 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況 檢測163株鮑曼不動桿菌對15種抗生素的耐藥率，結(jié)果顯示哌拉西林、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、替卡西林/克拉維酸、美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為93.25%、93.25%、92.64%、92.64%、92.02%、92.02%、92.02%、92.02%、89.57%、89.57%；頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低，為17.18%，目前尚未發(fā)現(xiàn)多黏菌素月耐藥株，詳見表2。

3 討論

ICU一直是醫(yī)院感染管理的重點部門，隨著臨床侵入性操作的增加、抗生素的大量使用及不合理用藥的影響，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率大大增加，尤其是耐藥菌的感染已成為當(dāng)前控制感染的一個棘手問題[3]。鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染的重要致病菌，對多種常用抗生素耐藥，特別是產(chǎn)ES月Ls及耐碳青霉烯類菌株，極易引起醫(yī)院內(nèi)傳播，甚至導(dǎo)致全院多科室之間的爆發(fā)流行，將其稱之為“革蘭陰性菌中的MRSA”，此種感染主要在ICU，又稱之為ICU獲得性感染[4]。因此，開展多重耐藥鮑曼不動桿菌實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染、定植并采取相應(yīng)干預(yù)措施，對減少醫(yī)院感染發(fā)生率至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，ICU分離的163株鮑曼不動桿菌主要來源于痰液標(biāo)本和尿液，其檢出率分別為87.73%和5.52%，表明本院ICU的鮑曼不動桿菌主要來源于呼吸系統(tǒng)，可能與其轉(zhuǎn)移生長引起內(nèi)源性感染和該菌從外界植入引起外源性感染有關(guān)；其次，穿刺液、引流液等標(biāo)本中也分離到鮑曼不動桿菌，可能是因患者免疫功能下降和使用了侵襲性操作以及開放性傷口污染。

本研究顯示，從本院ICU分離出的鮑曼不動桿菌具有多重耐藥性，對多種抗生素耐藥，其中哌拉西林、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、替卡西林/克拉維酸高達(dá)90%以上，美羅培南、亞胺培南耐藥率達(dá)89.57%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低，為17.18%，目前尚未發(fā)現(xiàn)多黏菌素月耐藥株。有文獻(xiàn)報道，鮑曼不動桿菌主要耐藥機制是外膜微孔蛋白形成的小通道，從而導(dǎo)致外膜通透性低，抗生素不易進(jìn)入[5]。另外，鮑曼不動桿菌通過產(chǎn)生碳青霉烯酶、不同基因盒的整合子、外膜孔蛋白缺失、外排泵的激活、青霉素結(jié)合蛋白的改變等多種機制共同介導(dǎo)多重耐藥性或泛耐藥性[6]。隨著機械通氣的廣泛應(yīng)用，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，特別是以耐藥菌感染為主的晚發(fā)性呼吸機相關(guān)性肺炎逐漸增加，因此，醫(yī)院應(yīng)追蹤調(diào)查鮑曼不動桿菌的耐藥性和感染、定植情況，對于抗生素合理應(yīng)用和多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制起到了重要作用。目前，鮑曼不動桿菌耐藥率不斷提高可能與臨床特點有關(guān)。ICU患者的病程長，抵抗力下降，特別是有些患者為昏迷狀態(tài)，不能及時有效地清除呼吸道內(nèi)的分泌物，易引起細(xì)菌感染[7]。有研究表明，ICU患者機械通氣率＞20%，而機械通氣＞1周是引起院內(nèi)獲得性肺部感染的首要危險因素，簡易人工呼吸器使用后的消毒監(jiān)測易被忽視，也是鮑曼不動桿菌感染呈聚集性發(fā)生的原因[8]。長時間保留靜脈導(dǎo)管、插管次數(shù)增加、插管部位護(hù)理不當(dāng)?shù)染稍黾訉?dǎo)管相關(guān)感染[9]。同時與住院時間長，聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素等多種因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，患者床頭桌、床面、呼吸機管道、監(jiān)護(hù)儀鍵盤、醫(yī)護(hù)人員手、陪護(hù)人員手均可以檢測出鮑曼不動桿菌，說明環(huán)境污染是造成病原菌感染及病原菌在患者之間相互傳播的重要因素[10]。因此，必須盡量保持病房環(huán)境的潔凈、空氣流通，使用動態(tài)消毒機定時消毒。對于已發(fā)生了醫(yī)院感染的患者，醫(yī)療用品如呼吸機、吸痰器、輸氧管道、血壓計、體溫表等應(yīng)單獨使用，使用后消毒，患者所使用過的床單、被褥及被血液、體液污染的敷料等單獨處理;嚴(yán)格控制人員尤其探視人員進(jìn)入，所有進(jìn)入病區(qū)的工作人員、探視人員換鞋、戴口罩、帽子等。

表2 163株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況[株（%）]

綜上所述，ICU鮑曼不動桿菌的臨床感染和耐藥現(xiàn)狀日益嚴(yán)重，且治療方法十分有限，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視[11]。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率迅速上升，使抗生素的選擇更加困難，這就要求重點做好目標(biāo)監(jiān)測，加強標(biāo)本送檢，及時分析鮑曼不動桿菌臨床分布特征及耐藥性，主張聯(lián)合用藥，以控制鮑曼不動桿菌耐藥性不斷增長的不良趨勢，同時病房應(yīng)及時采取消毒、隔離措施、嚴(yán)格消毒醫(yī)療器械、加強醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及無菌操作規(guī)程等醫(yī)療措施，防止其在醫(yī)院環(huán)境中廣泛定殖及暴發(fā)流行也是防治的重要手段。

[1]習(xí)慧明,徐英春,朱德妹,等．2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志,2012,12(2)：99-100．

[2]孫長貴．抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),第二十二版資料增刊[J]．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,32(32)：44-47．

[3]劉德新,盧俊英,田加坤,等．綜合性ICU鮑曼不動桿菌肺部感染調(diào)查及耐藥性分析[J]．中國實驗診斷學(xué),2013,17(1)：127-129．

[4] 丁宸,裴蘊鋒,徐玉玲．鮑曼不動桿菌的院內(nèi)感染分布及耐藥性分析[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(1)：118-119．

[5]陳芳,夏偉．143株鮑曼不動桿菌的臨床耐藥分析[J]．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2011,8(5)：545-546．

[6]楊麗梅,蔡紅,班武娟,等．肺部疾病患者鮑曼不動桿菌的分布及耐藥性分析[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(2)：161-162．

[7]Dent L L,Marshall D R,Pratap S,et al．Multidrug resistant acinetobacter baumannii：a descriptive study in a city hospital[J]．BMC Infect Dis,2010,10(7)：196-197．

[8]張傳來．重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動桿菌耐藥性及感染相關(guān)因素分析[J]．重慶醫(yī)學(xué),2011,40(30)：3058-3059．

[9]Jung J Y,Park M S,Kim S E,et al．Risk factors for multidrug resistant acinetobacter baumannii bacteremia in patients with colonization in the intensive care unit[J]．BMC Infect Dis,2010,10(1)：228-230．

[10]張虎,王照峰,吳鏑,等．重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的調(diào)查分析[J]．微生物學(xué)雜志,2012,32(5)：104-106．

[11]張亞英,姜亦虹,沈黎,等．重癥監(jiān)護(hù)病房4例泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染暴發(fā)[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12)：1794-1796．

Drug resistance of Acinetobacter baumanii strains isolated from intensive care unit

ObjectiveTo determine the antibiotic resistance of clinical isolates of Acinetobacter baumanii from intensive care unit(ICU)．Methods One hundred and sixty three strains of Acinetobacter baumanii were isolated from clinical samples of ICU patients．The isolates were identified by Vitek2-Compact bacterial identification analyzers(Biomerieux)．Disk diffusion test (Kirby-Bauer method)was used to determine the antibiotic susceptibility as recommended by CLIS 2012,the changes of antibiotic resistance were analyzed by WHONET5．4 software．Results There were 143 strains isolated from the sputum specimens (87．73%),followed by urine specimens(5．52%)．The resistances to Piperacillin,Ceftazidine,Cefepime,SMZ-TMP,Ciprofloxacin, Piperacillin/tazobactam,levofioxacin,Ticarcillin/clavulanic acid,Imipenem and Meropenem were 93．25%,93．25%,92．64%, 92．64%,92．02%,92．02%,92．02%,92．02%,89．57%and 89．57%,respectively．The resistance to Cefeperazone/sulbacta and polymyxin B were only 17．18%and 0．0%,respectively．Conclusion The drug resistance rate of clinical isolates Acinetobacter baumanii is high in ICU patients．

Acinetobacter baumaniiIntensive care unitDrug resistance

2013-07-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

323000 麗水市中心醫(yī)院微生物室

李愛芳，E-mail：liaifang06@126.com