盧子會 周春波 黃長順 嚴(yán)海雅

前置胎盤患者自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收的可行性

盧子會 周春波 黃長順 嚴(yán)海雅

目的 觀察自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收應(yīng)用于產(chǎn)科前置胎盤患者的安全性和有效性。方法選擇擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組20例。Ⅰ組：術(shù)前自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收組；Ⅱ組：單純術(shù)中自體血回收組；Ⅲ組：按需輸注異體血。分別于入手術(shù)室后（T1）、采血后10min（T2）、自體血回輸前10 min（T3）、回輸后10min（T4）、術(shù)后6h（T5）以及術(shù)后24h（T6）抽取靜脈血測定Hb、Hct、Plt、PT、APTT、FIB；記錄3組血流動力學(xué)變化和胎心、新生兒評分、臍動脈血氣分析結(jié)果以及術(shù)中失血量、輸液、輸血量。結(jié)果3組血流動力學(xué)變化和胎心、新生兒評分、臍動脈血氣分析結(jié)果的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；T4、T5時點，Ⅰ組的Plt升高與Ⅱ、Ⅲ組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組的PT在T4時點恢復(fù)正常，與Ⅱ、Ⅲ組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ、Ⅲ組血漿輸入與I組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ組紅細(xì)胞輸入與I、Ⅱ組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收或單純術(shù)中自體血回收用于在產(chǎn)科前置胎盤患者安全可行，可減少異體血的輸注，節(jié)約血源。

血漿分離 自體輸血 前置胎盤 剖宮產(chǎn)術(shù)

產(chǎn)后大出血嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命，是目前造成死亡的常見原因之一，如何快速、安全、有效的輸血在產(chǎn)科出血救治中顯得尤為重要。但近年來，安全血源日趨緊張、異體輸血相關(guān)并發(fā)癥問題日益突出，明顯制約了產(chǎn)科出血后進(jìn)行及時安全的輸血搶救。血液保護(hù)和自體輸血技術(shù)已在眾多出血量較大的外科手術(shù)領(lǐng)域開展，但產(chǎn)科由于其特殊性，血液保護(hù)技術(shù)相對滯后，術(shù)前自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收少見報道。本研究對前置胎盤患者采用自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收，觀察其安全性和有效性，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009-06—2012-03在寧波市第一醫(yī)院和寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科住院、擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤患者60例（其中寧波市第一醫(yī)院36例，寧波市婦女兒童醫(yī)院24例），ASAⅠ～Ⅱ級；年齡20～35（28.1±4.6）歲；體重55～78（67±12）kg。術(shù)前心、肺、肝、腎功能檢查未見異常；術(shù)前Hb＞100g/L，Hct＞30%，Plt＞150×109/L；PT、APTT及纖維蛋白原（FIB）未見異常。無胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒先天性異常等。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組20例。Ⅰ組：術(shù)前行自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收；Ⅱ組：單純術(shù)中自體血回收；Ⅲ組：不進(jìn)行上述血液保護(hù)措施，按需輸注異體血。所有患者同意實施自體血漿分離技術(shù)或術(shù)中自體血回收回輸，并簽署麻醉知情同意書和自身輸血知情同意書。3組患者術(shù)前年齡、體重、Hb、Hct、Plt的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖（ECG）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓（MAP），右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導(dǎo)管輸液和監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。選擇L3～4行蛛網(wǎng)膜下隙和硬脊膜外隙聯(lián)合阻滯麻醉，鞘內(nèi)注射0.5%布比卡因1.5～2ml，控制麻醉最高感覺阻滯平面T6以下。分別采用麻黃堿或阿托品糾正低血壓或心動過緩。其中Ⅰ組患者待自體血漿分離結(jié)束后再開始麻醉。

1.3 血液保護(hù)方法

1.3.1 自體血漿分離 使用Cell Saver5型血細(xì)胞回收機(jī)（美國Haemonetics公司）及專用一次性全封閉管道，方法參照Cell Saver5型操作手冊，從患者橈動脈抽取全血，使用手控分離模式，進(jìn)行分離-回輸共3個循環(huán)，每個循環(huán)的濃縮紅細(xì)胞在分離結(jié)束后輸回患者體內(nèi)，保存血漿。采血同時經(jīng)右頸內(nèi)靜脈輸注等量6%羥乙基淀粉（德國Fresenius Kabi公司），根據(jù)ECG、MAP、CVP監(jiān)測結(jié)果控制采血量和輸液速度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時連續(xù)監(jiān)測胎心。所采自體血漿存入專用儲血袋內(nèi)，標(biāo)注患者信息，室內(nèi)常溫保存。若儲存時間＞6h將儲血袋置于4～6℃專用冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2 術(shù)中自體血回收 Ⅰ組繼續(xù)使用自體血漿分離時的Cell SaverR5型血細(xì)胞回收機(jī)及管道。Ⅱ組使用Cell SaverR5型血細(xì)胞回收機(jī)，安裝好自體血回收管道系統(tǒng)待用。術(shù)中采用雙管吸引系統(tǒng)，一根吸引管在吸去羊水、娩出胎兒、胎盤剝離后，再用另一根吸引管吸引母體血液，經(jīng)30U/ml（肝素鈉15 000U注入0.9%氯化鈉溶液500ml中）肝素溶液抗凝后回收到貯血罐，按設(shè)定程序自動完成洗滌過程，將清洗液、細(xì)胞碎片、游離血紅蛋白、抗凝劑等分離流入廢液袋內(nèi)，清洗后的自體濃縮紅細(xì)胞流入專用儲血袋內(nèi)，待術(shù)中需要時經(jīng)白細(xì)胞濾過裝置（一次性使用去白細(xì)胞濾器血袋，上海輸血技術(shù)有限公司）回輸。

1.4 輸血指征 如出血量低于全身血容量（估計全血容量為70ml/kg）20%者，可在止血基本完成后輸入自體血漿和（或）術(shù)中回收自體濃縮紅細(xì)胞；如出血量大，視情況可提前輸入自體血，必要時輸異體血。嚴(yán)格掌握輸異體血指征：Hb＜70g/L輸入濃縮紅細(xì)胞；PT或APTT＞正常值1.5倍考慮輸入新鮮冰凍血漿（FFP）；Plt＜50×109/L輸入血小板；FIB＜0.8g/L輸入冷沉淀。

1.5 指標(biāo)觀察及標(biāo)本采集 術(shù)前和術(shù)中連續(xù)監(jiān)測HR、MAP、SpO2、CVP、ECG，并持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心至皮膚消毒開始。3組患者分別于入手術(shù)室后（T1）、采血后10min（T2）、自體血回輸前10 min（T3）、回輸后10min（T4）、術(shù)后6h（T5）以及術(shù)后24h（T6）抽取靜脈血，采用LH750血細(xì)胞分析儀（美國Beckman Coulter公司）測定Hb、Hct、Plt，采用CA7000凝血功能測定儀（日本Sysmex公司）測定PT、APTT、FIB；并記錄3組術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量、回輸自體血量[即自體分離血漿和（或）洗滌后的濃縮紅細(xì)胞量]及異體血輸注量。胎兒娩出后，抽取臍動脈血，采用GEM premier 3000血氣分析儀（美國Santak公司）進(jìn)行血氣分析，測定pH、BE和乳酸（Lac），以及新生兒Apgar評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 3組患者各時點MAP、HR、SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），3組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

2.2 3組胎心、新生兒評分、臍動脈血氣分析結(jié)果比較 3組胎心、新生兒1、5min Apgar評分、臍動脈血氣結(jié)果均未見異常，3組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。

2.3 3組患者圍術(shù)期部分血液成分與凝血功能指標(biāo)比較 與T1時點比較，Ⅰ組Hb、Hct、Plt在T2時點有所下降，但組內(nèi)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組Hb、Hct在T3～6時點均有所下降，且組內(nèi)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組Plt在T3時點有所下降，Ⅱ、Ⅲ組Plt在T3～5時點均有所下降，組內(nèi)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T4、T5時點Ⅰ組的Plt升高，與Ⅱ、Ⅲ組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與T1時點比較，PT、APTT在T3、T4時點組內(nèi)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組的PT在T4時點恢復(fù)正常，與Ⅱ、Ⅲ組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表2 3組血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

表3 3組胎心、新生兒評分、臍動脈血氣分析結(jié)果比較

2.4 3組患者出血量、輸液量、回輸量和異體血輸入量比較 3組患者出血量、輸液量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ、Ⅲ組冰凍血漿輸入與I組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ組紅細(xì)胞輸入與I、Ⅱ組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。自體血采集及回輸過程中，患者無不適主訴及不良反應(yīng)，所有患者均康復(fù)出院。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對Hb＞100g/L和凝血功能未見異常的產(chǎn)科大出血高危產(chǎn)婦（尤其是前置胎盤患者）采用自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收（聯(lián)合應(yīng)用雙管吸引系統(tǒng)、Cell SaverR5型血細(xì)胞回收機(jī)及白細(xì)胞濾過裝置）或單純術(shù)中自體血回收技術(shù)均是安全可行，且減少或避免異體血的輸注，節(jié)約了血源；結(jié)果還進(jìn)一步提示，Ⅰ組術(shù)前自體血漿分離保存，術(shù)中擇機(jī)回輸，更有利于大出血患者凝血功能的快速恢復(fù)，并且血細(xì)胞回收機(jī)可用于術(shù)中自體血回收，不增加費用。本研究同時對胎兒心率、Apgar評分和臍動脈血氣結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)未對新生兒造成不利影響，母嬰平安康復(fù)出院。利用血細(xì)胞回收機(jī)將術(shù)野出血經(jīng)抗凝、離心、洗滌，最后生成Hct約為55%～80%的濃縮紅細(xì)胞。經(jīng)此處理的回收自體紅細(xì)胞的生存時間、形態(tài)變化、2，3-DPG活性及鉀離子濃度優(yōu)于或至少等于庫血[1]。自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收能減少同種異體血的輸注，避免輸血風(fēng)險，已被廣泛用于外科手術(shù)，尤其在其它血液保護(hù)技術(shù)來不及實施的急診患者，其優(yōu)勢更加明顯。

剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞（AFE）和感染等因素使得自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收在產(chǎn)科中的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于在外科。雖然自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收無法完全避免剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水的吸入，但血液中含有羊水并不是自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收技術(shù)的絕對禁忌[2]。使用雙管吸引系統(tǒng)，一根吸引管吸引母體血液，另一根吸引羊水，待羊水吸盡、胎盤娩出后再行自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收，即可以最大限度地減少羊水吸入血液回收機(jī)內(nèi)。Catling等[3]證明如果用單獨的吸引設(shè)備將最初流出的羊水分離，回收裝置可有效去除所有的a-甲胎蛋白。Waters等[4]將剖宮產(chǎn)術(shù)野收集血未經(jīng)洗滌與經(jīng)過洗滌濾過后比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者細(xì)菌含量顯著減少，等同于分娩時產(chǎn)婦中心靜脈血。對于其中來源于羊水的、已被認(rèn)為是誘發(fā)凝血及導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的重要物質(zhì)——組織因子，已有研究表明[5]，應(yīng)用新型血細(xì)胞回收機(jī)（如Cell Saver5型）能將功能活化的組織因子從嚴(yán)重羊水污染的血液中清洗掉，且經(jīng)檢驗洗滌后的回收血與母體血完全相容，無交叉免疫反應(yīng)，可安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)患者。Sullivan等[6]對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中行自體血回收過濾，經(jīng)檢測后也認(rèn)為不存在羊水污染。而研究顯示[7]，在剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用Cell Saver5型新型血細(xì)胞回收機(jī)與白細(xì)胞濾過裝置，回收血中所含的鱗狀上皮細(xì)胞、細(xì)菌、鉀離子、板層狀小體含量與母體外周血沒有差異。近年來的臨床研究也證實[8]，自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收技術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用可有效減少或避免剖宮產(chǎn)術(shù)患者的異體血輸注，其應(yīng)用并未增加AFE、DIC和感染的發(fā)生率，反而減少異體血輸注所帶來的并發(fā)癥。在非預(yù)期產(chǎn)科大出血中，當(dāng)所需輸血量超過庫存血量時，自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收已作為成功挽救妊娠婦女生命的應(yīng)急措施[9]。而作為大出血的急救措施之一，自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收在產(chǎn)科的應(yīng)用已越來越受到關(guān)注[10]。

表4 3組患者圍術(shù)期部分血液成分與凝血功能指標(biāo)比較

表5 3組患者出血量、輸液量、回輸量和異體血輸入量比較

但自體血漿分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收技術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用也存在缺陷和問題，大多數(shù)確實需要輸血的剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，其出血量往往較大，而回收血液經(jīng)過反復(fù)洗滌后基本去除了血漿成分，特別是其中血小板和凝血因子的丟失，可使回輸后機(jī)體出現(xiàn)稀釋性凝血異常，常需輸入大量的新鮮冰凍血漿及血小板[11]。為解決這一問題，筆者針對產(chǎn)婦的病理生理特點設(shè)計了術(shù)前自體血漿分離與術(shù)中自體血回收技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。鑒于正常妊娠可引起全血容量增加，而其中增加最明顯的是血漿容量和凝血因子，妊娠末期還可出現(xiàn)血小板的相應(yīng)增加,因此剖宮產(chǎn)患者術(shù)前常處于高血容量高凝狀態(tài)。對剖宮產(chǎn)手術(shù)患者術(shù)前采用自體血漿分離技術(shù)，不僅可以保存多種凝血因子及部分血小板以免遭破壞和丟失，并且適當(dāng)?shù)难合♂尶梢越档脱ざ群驮谝欢ǔ潭壬细纳苹颊叩难毫髯儗W(xué)狀態(tài)，便于機(jī)體組織細(xì)胞對氧的攝取和利用。而血液流變學(xué)的改善加上部分凝血因子和血小板的去除，也對血液高凝狀態(tài)的改善起積極作用。

總之，術(shù)前自體血漿分離與術(shù)中自體血回收技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)血小板功能，補(bǔ)充凝血因子，從而減少或避免異體輸血，兩者能發(fā)揮更大的優(yōu)勢，特別是對于擇期產(chǎn)科大出血高?；颊撸茱@示出其獨特的應(yīng)用價值。

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Feasibility of autologous plasmapheresis combined with intraoperative blood salvage during cesarean section in patients with placenta previa

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of autologous plasmapheresis combined with intraoperative blood salvage during cesarean section in patients with placenta previa.MethodsSixty patients with placenta previa scheduled for elective cesarean section,were randomly divided into three groups with 20 cases in each group.In group I,blood was withdrawn before anesthesia,to sequester the autologous plasma for re-infusion.An autotransfusion device was used to collect and re-infuse autologous RBC during the course of the operation in both groups I and II,while an allogenic blood transfusion was conducted in group III as necessary.Hemoglobin(Hb),hematocrit(Hct),platelet count(Plt),prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin(aPTT),fibrinogen (FIB)were detected at time points of entering operation room(T1),10min after collecting blood(T2),10 min before autologous re-infusing(T3),10 min after autologous blood re-infusing(T4),6h after operation(T5)and 24h after operation(T6).Hemodynamic changes,fetal heart rate,Apger score,umbilical cord artery blood gas analysis,volumes of blood loss and blood transfusion of three groups were documented and compared.ResultsThere were no significant differences in hemodynamic changes,fetal heart rate,Apger score and umbilical cord artery blood gas analysis among three groups. The increase of Plt level of Group I was significantly different from Group II and Group III at T4and T5(P＜0.05)；PT level change in Group I had significant differences compared with Group II and Group III at T4(P＜0.05).The volumes of plasma transfusion in Group II and Group III had significant differences compared with Group I(P＜0.05).The volumes of packed red blood cells (RBCs)transfusion in Group III had significant differences compared with Group I and Group II(P＜0.05).ConclusionAutologous plasmapheresis combined with intraoperative blood salvage is safe and feasible,which can reduce the allogeneic blood transfusion and save the blood.

Plasmapheresis Autotransfusion Placenta previa Cesarean section

2012-03-23）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

寧波市擇優(yōu)社會發(fā)展科技項目基金（2009C50003）；浙江省公益性技術(shù)應(yīng)用研究計劃項目基金（2011C33054）；寧波市衛(wèi)生局項目基金（2010B07）

315010 寧波市第一醫(yī)院麻醉科（盧子會、黃長順）；寧波市婦女兒童醫(yī)院麻醉科（周春波、嚴(yán)海雅）

周春波，E-mail：1070521013@qq.com