陳其軍 鄔民香 應(yīng)一櫻 范汪洋 陳潔 朱飛波 顧錢峰

經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺內(nèi)瘺造影在透析患者內(nèi)瘺功能不良時(shí)的應(yīng)用

陳其軍 鄔民香 應(yīng)一櫻 范汪洋 陳潔 朱飛波 顧錢峰

終末期腎病需行維持性血液透析的患者逐年增加，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其使用壽命長、方便、安全而成為臨床上最常用的血管通路[1]。但長期穿刺、感染、患者內(nèi)環(huán)境紊亂等高危因素，可造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良甚至喪失，會(huì)影響透析患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量，故需早期診斷并進(jìn)行干預(yù)，從而延長其使用壽命。目前多層螺旋CT血管成像(CTA)在評估透析患者血管通路上得到廣泛應(yīng)用，但需較大劑量對比劑。本院采用經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺法行內(nèi)瘺血管造影，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院腎內(nèi)科2009-09—2012-12自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（前臂橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺）功能不良的維持性血液透析患者46例。臨床表現(xiàn)為血液透析時(shí)血流量不足、內(nèi)瘺雜音減弱或者消失、手部腫脹疼痛等，但24h尿量仍＞200ml。其中男性27例，女性19例，年齡28～78歲，平均59歲。患者內(nèi)瘺使用年限2.5～6年，平均3.5年。

1.2 方法 使用西門子Arti U中型C臂X線機(jī)進(jìn)行檢查?；颊咂脚P，以泰爾茂20G密閉式靜脈留置針為穿刺針，選擇距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口3cm以上處的橈動(dòng)脈（搏動(dòng)明顯處）或者肘前窩內(nèi)側(cè)近端5～6cm處為穿刺點(diǎn)，直接穿刺，成功后經(jīng)高壓注射器注入非離子型對比劑碘佛醇注射液（安射力），速率為1ml/s，總量約2～4ml，造影圖像采集4幀/s。行正側(cè)位造影，必要時(shí)予斜位造影。檢查完成后壓迫止血10min，然后加壓壓迫包扎3～60min。

2 結(jié)果

所有患者檢查經(jīng)過均順利，動(dòng)脈流入道、動(dòng)靜脈吻合口和靜脈流出道等均能清晰顯影，獲得動(dòng)態(tài)圖像，清楚顯示血管的狹窄部位、程度及長度等。46例透析患者中，4例流入道橈動(dòng)脈狹窄（圖1），4例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口狹窄，23例流出道頭靜脈狹窄（圖2），11例流出道頭靜脈狹窄伴靜脈瘤樣改變（圖3），4例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口狹窄伴靜脈流出道狹窄（圖4）。分析影像，發(fā)現(xiàn)有23例患者靜脈狹窄程度＞75%，15例＜75%；19例有多發(fā)性狹窄。據(jù)此結(jié)果分別對46例患者行相應(yīng)措施解決內(nèi)瘺功能不良問題，行PTA治療12例，內(nèi)瘺重建19例患者，內(nèi)瘺新建15例。

圖1 橈動(dòng)脈狹窄伴頭靜脈狹窄

圖2 頭靜脈流出道狹窄伴近心端閉塞

圖3 直接肱動(dòng)脈穿刺造影正位，靜脈流出道狹窄伴瘤樣擴(kuò)張，尺動(dòng)脈顯示

圖4 內(nèi)瘺吻合口及頭靜脈流出道狹窄，吻合口狹窄顯示不清

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，內(nèi)瘺功能良好是確保透析其質(zhì)量和生活質(zhì)量的前提，內(nèi)瘺功能不良越來越被人們關(guān)注[2]。在美國，血管通路功能不良或喪失是透析患者住院及死亡的最常見原因，因此，對患者內(nèi)瘺的早期檢測及評估極其重要[3]。

隨著臨床醫(yī)師對保護(hù)患者殘余腎功能（RRF）的認(rèn)識逐漸提高，人們也開始重視RRF的保護(hù)。研究發(fā)現(xiàn)，殘余腎尿素清除指數(shù)（Kt/v）每增加1，患者死亡危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降65%；RRF完全喪失是導(dǎo)致透析患者病死率高的重要原因[4-5]。RRF還能改善透析患者的鈣磷代謝、營養(yǎng)不良和貧血，并降低炎癥標(biāo)志物，減少患者透析時(shí)間，降低患者病死率等[6]。所以在使用含碘的對比劑進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)盡量使用能滿足診斷需要的最低劑量來保護(hù)患者的RRF。目前CTA應(yīng)用較廣泛，但其輻射量大，同時(shí)由于需要注入較大劑量對比劑（同側(cè)血管注入約50～60ml，對側(cè)血管注入約100ml），不可避免會(huì)對透析患者RRF造成一定損傷。我們采用經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺法，僅需注入極少量對比劑（約5ml）行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管造影，可動(dòng)態(tài)清晰顯影，獲得滿意效果。

總之，經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺內(nèi)瘺造影檢查微創(chuàng)、使用的對比劑量少、成像清晰、可動(dòng)態(tài)立體顯影，尤其能更好地保護(hù)透析患者的RRF，可以全面、準(zhǔn)確、客觀評估透析患者的內(nèi)瘺情況，對內(nèi)瘺修復(fù)或重建提供更具價(jià)值的依據(jù)。此法可作為具有相當(dāng)RRF的患者明確內(nèi)瘺情況的首選。但由于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，有穿刺困難且有可能導(dǎo)致橈動(dòng)脈狹窄，故經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺法行內(nèi)瘺血管造影還不能作為前臂橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺的常規(guī)檢查方法，需經(jīng)大樣本研究進(jìn)一步明確。

[1]Gh K,Mhs M,H R,et al.Primary patency rate of native AV fistula：long term follow up[J].Int J Clin Exp Med，2012,5(2)：173-178.

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[3]Lee T,Roy-Chaudhury P.Advances and new frontiers in the pathophysiology of venous neointimal hyperplasia and dialysis access stenosis[J].Adv Chronic Kidney Dis,2009,16(5)：329-338.

[4]Vilar E,Wellsted D,Chandna S M,et al.Residual renal function improves outcome in incremental haemodialysis despite reduced dialysis dos e[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24：2502-2510.

[5]van der Wal W M,Noordzij M,Dekker F W,et al.Full loss of residual renal function causes higher mortality in dialysis patients;findings from a marginal structural model[J].Nephrol Dial Transplant, 2011,26(9)：2978-2983.

[6]王麗妍,張東亮,刁宗禮,等.透析患者殘余腎功能的保護(hù)[J].中國血液凈化,2012,11(2)：95-98.

2013-02-28）

（本文編輯：沈叔洪）

315100 寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院腎內(nèi)科（陳其軍、鄔民香、應(yīng)一櫻、范汪洋、陳潔、朱飛波），影像科（顧錢峰）

鄔民香，E-mail:wuminxiang2007@163.com