朱再勝 余華 高志立 杜曉紅

FRAX不同模式在老年男性中的應用和評估

朱再勝 余華 高志立 杜曉紅

目的 通過分析骨折風險評估工具（FRAX）不同模式預測不同臨床危險因子聯(lián)合/不聯(lián)合左側(cè)股骨頸骨密度（BMD）老年低骨量男性10年內(nèi)骨折概率的差異，評估各種模式識別骨質(zhì)疏松性骨折高危患者的能力。 方法 收集老年低骨量溫州男性患者389例，記錄所有受試者年齡、身高、體重、脆性骨折史、父母脆性骨折史、口服激素史、類風濕關(guān)節(jié)炎史、吸煙史、飲酒史和BMD。使用FRAX中國大陸、中國臺灣、韓國和中國香港4種模式，聯(lián)合/不聯(lián)合BMD計算受試個體的10年內(nèi)骨折概率[10年內(nèi)骨質(zhì)疏松引起的主要骨折概率（PMOF）和10年內(nèi)髖部骨折概率（PHF）]，同時篩選達到骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊咴\斷標準（PMOF≥20%或PHF≥3%）的個體。 結(jié)果 FRAX中國大陸模式PMOF、PHF低于其他3種模式（P＜0．01）；FRAX中國大陸模式達到骨質(zhì)疏松性骨折高危患者的個體數(shù)少于其他3種模式。FRAX中國大陸、中國臺灣、韓國和中國香港4種模式預測聯(lián)合/不聯(lián)合BMD的PMOF≥20%的個體數(shù)分別為0、1、0、1和0、1、0、0例。 結(jié)論 FRAX中國大陸模式低估了老年男性的PMOF和PHF，不能早期發(fā)現(xiàn)老年低骨量男性骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?；FRAX中國大陸、中國臺灣、中國香港和韓國4種模式均低估了老年男性的PMOF。

老年男性 低骨量 骨折風險評估工具

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病，是骨骼系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥骨質(zhì)疏松性骨折是致老年人死亡的主要原因之一。老年人髖部骨折后1年內(nèi)病死率達20%，致殘率更高達50%[1]。雖然雙能X線吸收儀（DXA）測定的左側(cè)股骨頸骨密度（bone mineral density，BMD）是預測骨質(zhì)疏松性骨折的有效因子，但我國DXA主要集中在北京、上海等大城市，許多中小城市缺少相關(guān)設備[2]，使我國大量骨質(zhì)疏松患者未能得到及時診斷和治療。而且有研究證實單獨應用BMD不能完全鑒別有骨折高風險的個體。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，隨訪5年中50%的個體發(fā)生了1次主要部位骨質(zhì)疏松性骨折，其在隨訪開始時BMD的T值＞-2.5[3]；國內(nèi)張浩等[4]也發(fā)現(xiàn)，按股骨頸和全髖部BMD值診斷骨質(zhì)疏松，脊椎骨折中僅50%可診斷為骨質(zhì)疏松。鑒于BMD預測骨折風險的局限性，WHO推薦了一種骨折風險的評估工具FRAX，其在聯(lián)合/不聯(lián)合BMD情況下，能利用臨床危險因子（clinical risk factors，CRFs）預測不同民族人群的10年內(nèi)骨折概率，包括中國大陸、中國臺灣、中國香港和韓國[5]。我國也推薦使用FRAX篩查骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，其骨折預防治療干預閾值參考《美國骨質(zhì)疏松癥預防與治療臨床醫(yī)師指南》，但同時也指出根據(jù)個人情況酌情決定[1]。然而，我們先前研究發(fā)現(xiàn)FRAX中國模式低估了絕經(jīng)后低骨量女性的10年內(nèi)骨折概率[6]，F(xiàn)RAX中國模式是否也低估老年男性的10年內(nèi)骨折概率尚不清楚。最近國外有研究用FRAX美國和加拿大模式來對骨質(zhì)疏松性骨折高危患者（其中男性2 873例）進行分析，發(fā)現(xiàn)其10年內(nèi)骨折概率有所不同，但兩種模式識別骨折高危風險有著驚人的相似之處[7]。中國大陸、中國臺灣、中國香港和韓國人群種族相同、生活習慣相似，但目前對FRAX不同模式預測老年男性的10年內(nèi)骨折概率尚不清楚。本研究設計FRAX中國大陸、中國臺灣、中國香港和韓國模式，分析不同模式預測低骨量老年男性的10年內(nèi)骨折概率的差異及篩選骨質(zhì)疏松性骨折高危患者的能力。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2012-10—2013-11本院門診及住院、年齡60～90歲的男性患者資料，根據(jù)FRAX設立患者的CRFs，包括年齡、性別、既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史及腎上腺皮質(zhì)激素應用史，是否患有類風濕關(guān)節(jié)炎及其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性疾病等危險因素。排除有脆性骨折史、有與骨骼相關(guān)腫瘤病史、曾用過治療骨質(zhì)疏松藥物（雙膦酸鹽類、降鈣素、氟制劑等）且臥床3個月以上者。

1.2 BMD測定 使用DPX-L型雙能X線骨密度儀(DXA，美國LUNAR公司)檢測第1～4腰椎和左側(cè)股骨頸的BMD，變異系數(shù)為1%[8]，同時測量身高和體重。根據(jù)《中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》，低骨量診斷標準為-2.5＜T值≤-1[1]。

1.3 FRAX指數(shù)的計算 登陸http：//www.shef.ac.uk/ FRAX/，分別選擇中國大陸、中國臺灣和中國香港等不同模式，錄入患者性別（男性）、年齡、身高、體重和其他CRFs，股骨頸BMD（T值）或缺失T值，由網(wǎng)絡自動計算10年內(nèi)骨折概率[10年內(nèi)骨質(zhì)疏松引起的主要骨折概率（the 10-year probability of a major osteoporotic fracture, PMOF）（包括臨床性脊椎、髖骨、前臂和肱骨骨折）和10年內(nèi)髖部骨折概率（the 10-year probability of hip fracture，PHF）]。骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊叩脑\斷標準：PMOF＞20%或PHF＞3%[1]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。各計量資料以表示，兩組間比較采用配對t檢驗，多組間比較用方差分析（兩兩比較采用LSD法），均采用雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料 共收集389例患者，其中父母有髖骨骨折史者4例，目前吸煙者100例，應用腎上腺皮質(zhì)激素者4例，患有風濕性關(guān)節(jié)炎者3例，患有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥54例，飲酒者36例，均否認有既往脆性骨折史；BMD均為-2.5＜T值≤-1。

2.2 FRAX不同模式計算的10年內(nèi)骨折概率 見表1。

表1 FRAX不同模式計算的10年內(nèi)骨折概率的比較（%）

表1 FRAX不同模式計算的10年內(nèi)骨折概率的比較（%）

注：與FRAX中國大陸模式比較，*P＜0.01

模式10年內(nèi)骨折概率（聯(lián)合BMD）PMOF PHF 10年內(nèi)骨折概率（不聯(lián)合BMD）PMOF PHF中國大陸中國臺灣韓國中國香港F值P值2.90±0.96 6.78±2.35*4.12±1.36*5.69±2.26*339.00＜0.001 1.22±0.74 2.96±1.82*1.71±0.83*2.50±1.68*120.98＜0.001 2.76±0.91 6.45±2.50*3.89±1.11*5.51±2.62*277.92＜0.001 1.17±0.80 2.87±2.10*1.60±0.96*2.51±2.12*92.46＜0.001

由表1可見，F(xiàn)RAX中國大陸模式計算的10年內(nèi)骨折概率低于其他3種模式。

2.3 FRAX不同模式篩選骨質(zhì)疏松性骨折高危患者 見表2。

表2 FRAX不同模式篩選骨質(zhì)疏松性骨折高危患者的比較[例（%）]

表2 FRAX不同模式篩選骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊叩谋容^[例（%）]

模式n骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸?lián)合BMD）PMOF PHF骨質(zhì)疏松性骨折高危患者（不聯(lián)合BMD）PMOF PHF中國大陸中國臺灣韓國中國香港389 389 389 389 0（0）1（0.26）0（0）1（0.26）4（1.03）169（43.44）33（8.48）125（32.13）0（0）1（0.26）0（0）0（0）16（4.11）147（37.79）26（6.68）121（31.11）

由表2可見，F(xiàn)RAX中國大陸模式骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊呃龜?shù)少于他3種模式。同時在聯(lián)合/不聯(lián)合BMD的情況下，中國大陸、中國臺灣、韓國、中國香港4種模式都能篩選到骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?，但達到骨質(zhì)疏松性骨折高危診斷標準的絕大多數(shù)PHF＞3%。

3 討論

一項大型臨床研究證實了FRAX中國香港模式的可行性[9]；臺灣學者也應用FRAX中國臺灣模式能得到較精確的骨質(zhì)疏松性骨折高風險人群規(guī)模[10]。WHO根據(jù)髖部骨折風險不同將韓國人群認為有低等骨折風險，中國大陸、中國香港人群有中等骨折風險，而中國臺灣人群有高等骨折風險[5]，也就是說，F(xiàn)RAX中國大陸和中國香港模式的10年內(nèi)骨折概率應該相差不大，且FRAX中國大陸模式計算的10年內(nèi)骨折概率應高于韓國模式。然而，本研究發(fā)現(xiàn)FRAX中國大陸模式的10年內(nèi)骨折概率（包括PMOF和PHF）明顯低于韓國模式。最近Wei-Bo Xia等[11]研究發(fā)現(xiàn)中國北京地區(qū)2002—2006年期間男性髖部骨折發(fā)生率為129/10萬，而1990—1992年期間男性髖部骨折發(fā)生率為80/10萬；香港1995年男性髖部骨折發(fā)生率較1985年有所下降。隨著我國大陸經(jīng)濟發(fā)展，生活方式西化，以及社會老齡化，我國北京地區(qū)的男性髖部骨折發(fā)生率已經(jīng)明顯上升[11]。因此，我們認為FRAX中國大陸模式低估了老年低骨量男性人群10年內(nèi)骨折概率，與國內(nèi)學者唐松濤等[12]的研究結(jié)果一致。同時，我們也發(fā)現(xiàn)FRAX中國大陸模式識別老年低骨量男性的骨質(zhì)疏松性骨折高危患者例數(shù)明顯低于其他3種模式（包括韓國），我們推測FRAX中國大陸模式低估了老年低骨量男性人群10年內(nèi)骨折概率，從而導致了FRAX中國大陸模式識別老年男性骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊叩哪芰ο陆?。

特別需要指出的是，本研究發(fā)現(xiàn)中國大陸、中國臺灣、韓國和中國香港等4種FRAX模式聯(lián)合/不聯(lián)合BMD預測PHF≥3%的個體數(shù)分別為4、169、33、125和16、147、26、121例；但4種模式聯(lián)合/不聯(lián)合BMD預測PMOF≥20%的個體數(shù)分別為0、1、0、1和0、1、0、0例。國外一項研究表明，在老年低骨量男性人群中，用FRAX加拿大和美國白人模式均能發(fā)現(xiàn)約20%個體的PMOF≥20%[7]，故我們認為中國大陸、中國臺灣、中國香港和韓國4種FRAX模式低估了老年男性PMOF。我們推測其原因是由于亞洲（包括中國大陸、中國臺灣和中國香港等）由于缺少主要骨質(zhì)疏松性性骨折（包括椎骨）的相關(guān)流行病學資料，而FRAX計算亞洲國家人群的PMOF是根據(jù)瑞典人的椎體與髖部骨折發(fā)生比率所得出的[13]。最近一項研究證實亞洲人的椎體骨折發(fā)生率隨著年齡增長迅速升高，其增長率明顯高于白種人，但白種人的髖部骨折發(fā)生率明顯高于亞洲人，導致亞洲人椎體與髖部骨折發(fā)生比率明顯高于白種人，作者提出需要調(diào)整亞洲人群10年內(nèi)骨質(zhì)疏松引起的PMOF估值[14]。因此我們認為目前的FRAX計算的結(jié)果明顯低估了亞洲的PMOF。如果以后的FRAX根據(jù)亞洲人主要骨質(zhì)疏松性骨折（包括椎體）發(fā)生的流行病學資料來計算10年內(nèi)骨折概率，估計不會發(fā)生本研究中的現(xiàn)象。

最后，本研究發(fā)現(xiàn)在不聯(lián)合BMD的情況下，中國大陸、中國臺灣、中國香港和韓國等FRAX模式仍然能篩選到骨質(zhì)疏松性骨折高風險的個體，這說明FRAX在BMD缺失的情況下，能篩選到骨質(zhì)疏松性骨折高風險患者，能為骨質(zhì)疏松提早干預治療提供依據(jù)（特別在廣大社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生缺少骨密度檢查結(jié)果的情況下）。然而，我們也必須充分認識到FRAX中國大陸模式可能低估了老年低骨量男性10年內(nèi)骨折概率。

由于本研究為回顧性研究，存在著一些缺陷，如在調(diào)閱患者的臨床資料時可能存在差異；其次，本研究選取的樣本是來醫(yī)院就診人群，不能代表全部人群；最后，本研究未用實際骨折發(fā)生率驗證FRAX中國大陸模式的診斷價值，尚需在中國其他地區(qū)驗證?？傊覀兲岢隽薋RAX中國大陸模式低估了老年低骨量男性10年內(nèi)骨折概率，不能早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邆€體；FRAX中國大陸、中國臺灣、中國香港和韓國等4種模式低估了老年低骨量男性的PMOF。

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Different versions of FRAXin predicting fracture risks of elderly male individuals

Objective To assess the application of different versions of WHO fracture risk assessment tool(FRAX)in predicting fracture risks for elderly male individuals with low bone mass．Methods Demographic and clinical data were collected from 389 elderly male subjects with low bone mass in Wenzhou,including age,height,weight,history of fragility fracture, parental history of fragility fractures,oral steroid history,history of rheumatoid arthritis,smoking history,history of alcohol consumption and bone mass density(BMD)．The probability of fracture in 10 years,including probability of a major osteoporotic fracture(PMOF)and probability of hip fracture(PHF)was calculated by different FRAXversions:China mainland,Taiwan,South Korea and Hong Kong with or without femoral neck BMD(T value)．The individuals which achieve the diagnostic criteria of high risk with osteoporotic fractures(PMOF≥20%or PHF≥3%)were screened．Results PMOF and PHF calculated by China mainland version of FRAXwere significantly lower than those by Taiwan,South Korea and Hong Kong versions(P＜0．01)．Less individuals at high risk of osteoporotic fractures which were screened out by China mainland version of FRAXthan those screened with other versions．Individuals designated by four FRAXversions with or without BMD as PMOF exceeding 20%were 0,1,0,1 cases and 0,1,0,0 cases,respectively． Conclusion China mainland version of FRAXunderestimates PMOF and PHF in elderly male individuals．Fracture risk calculated by four FRAXversions all underestimate PMOF in elderly male individuals．

Elderly male Low bone mass Fracture risk assessment tool

2014-01-24）

（本文編輯：沈叔洪）

325015 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年病科通信作者：朱再勝，E-mail：zaishengzhu@163.com