吳崇學(xué) 朱小峰 李海甲 李秀萍 朱坤潮 謝亮 蘇微微 徐志偉

聚左旋乳酸肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折療效觀察

吳崇學(xué) 朱小峰 李海甲 李秀萍 朱坤潮 謝亮 蘇微微 徐志偉

隨著交通事故所致創(chuàng)傷的增多，胸部損傷也逐漸增多。肋骨骨折是最常見的胸部閉合性損傷，多發(fā)性肋骨骨折常合并反常呼吸、縱隔擺動等嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及患者的生命，多需手術(shù)固定治療。聚左旋乳酸肋骨釘為可降解材料，用于肋骨骨折固定時能夠達到解剖復(fù)位的目的，植入后無需再次手術(shù)取出，易被患者接受。我科近年來對多發(fā)性肋骨骨折患者采用聚左旋乳酸肋骨釘手術(shù)治療，并與保守治療進行了比較，以期對聚左旋乳酸肋骨釘?shù)寞熜ё鞒鲈u價，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2009-01—2013-12于本院就診的多發(fā)性肋骨骨折患者80例，其中男64例，女16例，年齡31～61歲。致傷原因：交通事故傷50例，摔傷1O例，高處墜落傷8例，鈍擊傷12例。類型：閉合傷73例，開放性損傷7例。肋骨骨折3～11根，骨折范圍為第2～12肋。連枷胸28例，合并外傷性血胸67例，氣胸40例，肺挫裂傷64例，合并其他部位損傷12例。根據(jù)患者年齡、胸部簡明損傷評分（AIS）分值、肋骨骨折根數(shù)等分為手術(shù)治療組和保守治療組（部分患者因合并有顱腦損傷或腹部肝、脾、腎損傷，在分組時將胸外傷的處理環(huán)節(jié)歸入保守治療組），各40例，兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 材料 采用聚左旋乳酸肋骨釘和擴髓器，根據(jù)肋骨髓腔大小選用型號為RA-3432（34mm×3mm×2mm）、RA-3232（32mm×3mm×2mm）和RA-2722（27mm×2mm×2mm）肋骨釘及相應(yīng)型號的擴髓器。肋骨釘支撐時間可達8～10個月，聚左旋乳酸肋骨釘最終被分解為水和二氧化碳。

1.3 方法 兩組患者均采取防止窒息、糾正低氧血癥、止痛、控制出血、抗休克、機械通氣等基礎(chǔ)治療。手術(shù)治療組采用雙腔氣管插管全麻，切口位置根據(jù)骨折部位、數(shù)量設(shè)計，采用縱切口、前外側(cè)切口或后外側(cè)切口等，盡可能保留胸背部肌肉的完整性。術(shù)中牽開切口，充分拉開胸壁肌群，顯露目標(biāo)肋骨及骨折部位，探查骨折移位情況，清除血塊及無生機組織，剝離骨折兩端0.5～1cm骨膜。測量肋骨橫徑，選擇相應(yīng)型號肋骨釘，以相同型號擴髓器在肋骨兩斷端骨髓腔內(nèi)戳孔擴髓，再用持釘鉗夾住適當(dāng)型號的肋骨釘中間部位，將其兩頭插入髓腔，對好兩斷端。術(shù)畢放置胸腔閉式引流管及胸壁負(fù)壓引流管。固定的肋骨范圍為3～10肋，胸管引流時間為1～5d，胸壁負(fù)壓引流2～5d。保守治療組患者采用外固定，如寬膠帶固定、胸帶束扎固定等，根據(jù)胸腔積氣、積液量采取胸腔穿刺或胸腔閉式引流等。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在住院期間脈搏血氧飽和度（SpO2）改善情況、胸痛緩解時間、住院天數(shù)、住院費用。出院后定期隨訪（持續(xù)半年）期間，觀察兩組患者骨折愈合時間、繼發(fā)肺部感染和肺不張、有無肋間神經(jīng)痛、骨折移位情況以及患者主觀對治療是否滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較 見表2。由表2可見，手術(shù)治療組患者術(shù)后SpO2與術(shù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），胸痛緩解時間、骨折愈合時間、住院時間較保守治療組縮短，但住院費用高于保守治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者療效的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥及患者評價的比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及患者評價的比較[例（%）]

由表3可見，隨訪期間，手術(shù)治療組繼發(fā)肺部感染、繼發(fā)肺不張、后遺肋間神經(jīng)痛、骨折移位等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于保守治療組（均P＜0.01），患者對治療效果的滿意率高于保守治療組（P＜0.01）。

3 討論

肋骨骨折多發(fā)生于第4～9肋，3根以上相鄰肋骨同時有2處或2處以上的骨折稱為多根多處肋骨骨折，可因胸壁不穩(wěn)定、連枷胸導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)病理生理改變，或刺破胸膜、肺、血管引起血氣胸等并發(fā)損傷。保守治療的方法通常包括局部加壓包扎、肋骨牽引等，固定效果不滿意，造成固定時間及臨床愈合時間長、持續(xù)劇烈胸痛、繼發(fā)肺部感染、繼發(fā)肺不張，甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對多發(fā)肋骨骨折行手術(shù)內(nèi)固定治療[1]。肋骨內(nèi)固定術(shù)可固定肋骨斷端，矯正胸廓畸形，減輕胸痛癥狀，便于早期改善呼吸功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，是一種較理想的治療方法。目前，臨床上采用鋼絲及克氏針[2]、骨科鋼板[3]、記憶合金肋骨接骨器等內(nèi)固定材料治療多發(fā)性肋骨骨折，但這些材料存在止痛效果差、具有應(yīng)力遮擋效應(yīng)、需要再次手術(shù)取出易造成二次損傷等不足。因此，筆者采用聚左旋乳酸肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折。該肋骨釘具有固定效果好、操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、無需二次手術(shù)取出等優(yōu)點[4]。聚左旋乳酸肋骨釘適用于以下患者[5]：（1）骨折斷端移位明顯特別是斷端明顯向胸腔凹陷可能或已經(jīng)刺破胸膜或肺臟者；（2）多根多處肋骨骨折發(fā)生胸壁浮動者；（3）胸痛劇烈，長時間不能緩解者，此類患者可能由肋骨斷端刺激肋間神經(jīng)引起劇痛；（4）有阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎等肺部疾病的患者，該類患者肺儲備功能差，肋骨骨折后胸壁疼痛影響呼吸，可造成嚴(yán)重的呼吸功能障礙。上述患者若肋骨斷端完整，聚左旋乳酸肋骨釘固定較為方便；若為粉碎性骨折，則視情況采用，對于碎骨片較大，數(shù)量少者，可先用粗絲線將碎骨片捆扎固定重塑肋骨后再置入肋骨釘，對于碎骨片較小，數(shù)量多者，則不宜采用。

術(shù)前根據(jù)肋骨CT三維成像，準(zhǔn)確確定肋骨骨折部位后選擇手術(shù)切口，盡量采用最小的切口顯露需固定的肋骨斷端，術(shù)中要盡量減少胸壁肌肉的創(chuàng)傷，有利于患者胸廓外觀的恢復(fù)，改善呼吸功能。術(shù)中肋骨骨膜或周圍軟組織剝離長度盡量短，以能夠顯露斷端方便操作為度，因剝離過多的骨膜會影響肋骨血供，造成術(shù)后骨折不易愈合[6]。麻醉采用雙腔插管全麻，術(shù)中需要縫扎肋骨斷端時可選擇將術(shù)側(cè)肺臟萎縮，保證在縫扎時避免傷及肺臟。肋骨系非承重骨，手術(shù)內(nèi)固定的目的主要是穩(wěn)定骨折端與支撐、恢復(fù)胸廓完整性，減輕疼痛，術(shù)中不必固定所有骨折肋骨，選擇錯位明顯和穩(wěn)定性差的肋骨行內(nèi)固定即可。不開胸肋骨骨折內(nèi)固定和開胸肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后一般均常規(guī)放置胸腔引流管，便于術(shù)后觀察術(shù)中在縫扎肋骨斷端時是否損傷到肋間血管或肺臟。

聚左旋乳酸肋骨釘能避免金屬材料應(yīng)力遮擋效應(yīng)、在體內(nèi)最終降解而無需再次手術(shù)取出，固定肋骨操作簡便、效果可靠、術(shù)后并發(fā)癥少，但治療費用較高。

[1]潘禹辰,唐開維,羅愛國,等．記憶合金肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折58例[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(6):505-506．

[2]黃進啟,黃小星,譚亞玲,等．克氏針內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折20例[J]．中華胸心血管外科雜志,2006,22(1):53．

[3] 張希龍,曹一唯,何學(xué)藝,等．交鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折治療中的應(yīng)用[J]．中華實用診斷與治療雜志,2008,22(9):713-714．

[4]張勝超,金煒．內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折的臨床分析[J]．中國實用醫(yī)藥, 2012,7(10):95-96．

[5]朱建和,蘭雷鈞,王啟斌,等．可吸收肋骨釘多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(12):1393-1395．

[6]徐恩五,喬貴賓,彭秀凡,等．記憶合金環(huán)抱器固定肋骨骨折的適應(yīng)證及手術(shù)技巧[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(6):533-536．

2014-01-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

嘉興市科技計劃項目（2011AY1067）

314500 桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心胸外科通信作者：吳崇學(xué)，E-mail：tx553mail@163.com