王 剛，張鎮(zhèn)滔，鄭曉林，張玉蘭

（廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科，廣東 東 莞523029）

近年來(lái)，MSCTA在冠狀動(dòng)脈疾病篩查和診斷中的價(jià)值獲得了多方面的肯定且已廣泛應(yīng)用。目前的研究［1－3］報(bào)道中 ，多采用敏感性和特異性指標(biāo)對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，但是單純采用這2種指標(biāo)進(jìn)行分析往往忽視了觀察者診斷水平的差異對(duì)研究結(jié)果的影響。而受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線法能夠模糊上述可能存在的差異，使得診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)更為客觀。本文應(yīng)用Philips 256層CT行冠狀動(dòng)脈成像，結(jié)合ROC曲線進(jìn)行分析，探討CTA在冠狀動(dòng)脈成像及冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年5月至2012年6月臨床擬診或疑診冠心病患者100例，其中男63例，女37例；心率39～107次／min，平均（76.44±13.36）次／min；年齡37～87 歲，平均 （64.64±10.64）歲。排除以下情況：①對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏；②呼吸功能不全或急性失代償性心功能不全；③嚴(yán)重肝、腎功能不全；④冠心病支架或搭橋術(shù)后；⑤永久性心臟起搏器安置或人工心臟瓣膜置換術(shù)后。100例均行冠狀動(dòng)脈CTA與DSA檢查，2種檢查方法間隔時(shí)間3～15 d，平均8 d。根據(jù)心率的快慢，將患者隨機(jī)分為3組：低心率組40例，心率＜75次／min；中等心率組35例，75次／min≤心率＜90次／min；高心率組25例，心率≥90次／min。檢查前均簽署知情同意書(shū)；患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.2 CTA 檢查參數(shù) 使用 Philips Brilliance 256 i CT，回顧性心電門(mén)控螺旋掃描技術(shù)，100～120 k V，800～1 000 mAs，層厚0.90 mm，層距0.45 mm，矩陣512×512；掃描范圍從氣管分叉下方1 c m至膈肌水平。增強(qiáng)掃描應(yīng)用高濃度含碘非離子型對(duì)比劑（370 mgI／100 mL），劑量1.0 mL／kg體質(zhì)量，鹽水30 mL，注射速率（5.0～6.0）mL／s。采用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，ROI設(shè)于主肺動(dòng)脈窗層面的降主動(dòng)脈內(nèi)，觸發(fā)閾值為150 HU。所有患者檢查前均未應(yīng)用β受體阻滯劑等藥物控制心率，掃描前3～5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg。

1.3 CTA圖像處理及圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 選擇影像質(zhì)量相對(duì)較好的時(shí)相，將相應(yīng)的原始影像傳輸至EBW 4.5工作站行VR、MIP、MPR、CPR等后處理及質(zhì)量評(píng)估。

圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)采用等級(jí)評(píng)分方法［4－6］（對(duì)于直徑≤1.5 mm的冠脈血管不做分析）：1級(jí)，3分，血管顯示連續(xù)、清晰，軸位掃描血管邊緣清晰，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影及邊緣脂肪密度影，在VR圖像上無(wú)階梯偽影；2級(jí)，2分，血管小部分節(jié)段顯示邊緣稍模糊，軸位掃描血管出現(xiàn)較小偽影，在VR圖像上可見(jiàn)輕微的階梯偽影；3級(jí)，1分，血管出現(xiàn)較多偽影，輪廓可見(jiàn)，有雙邊或多邊征、局部中斷或錯(cuò)層，但是結(jié)合多期相橫斷面原始圖像，可以明確血管病變情況；4級(jí)，0分，血管顯示不清，輪廓模糊，無(wú)法對(duì)血管與周圍組織進(jìn)行區(qū)分。1～3級(jí)可以滿足診斷，4級(jí)無(wú)法滿足診斷。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度＝（狹窄部近端和遠(yuǎn)端正常血管直徑平均值－狹窄部血管直徑）／狹窄部近心端正常血管直徑×100%。冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑均在垂直于血管長(zhǎng)軸的CPR圖像上測(cè)量。狹窄小于50%為輕度，≥75%為重度，介于二者之間為中度［5］。

1.4 冠狀動(dòng)脈DSA造影 采用飛利浦FD20大平板血管造影機(jī)。按常規(guī)選擇6個(gè)投照體位，必要時(shí)加照其他體位，行左、右冠狀動(dòng)脈造影；顯示病變血管直徑最狹窄的投照角度作為狹窄程度判斷的依據(jù)。

1.5 冠狀動(dòng)脈分段評(píng)價(jià) 參考紐約心臟協(xié)會(huì)（New Yor k Heart Association，NYHA）定義［6］和中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組［5］共識(shí)，采用15節(jié)段分法對(duì)冠狀動(dòng)脈樹(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括右冠狀動(dòng)脈近中遠(yuǎn)段（1～3段）、后降支／左室后支（4段）、左冠狀動(dòng)脈主干（5段）、左前降支近中遠(yuǎn)段（6～8段）、第1～2對(duì)角支（9～10段）、左回旋支近中遠(yuǎn)段（11段，13段，15段）和第1～2鈍緣支（12段，14段）。

冠狀動(dòng)脈CTA、DSA圖像評(píng)價(jià)由2名高年資醫(yī)師獨(dú)立完成，出現(xiàn)分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0軟件包，計(jì)量資料用均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)百分比表示。分析不同心率組冠狀動(dòng)脈節(jié)段的顯示及評(píng)分差異，采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)照，采用ROC曲線分析256層CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的特異性、敏感性等指標(biāo)，應(yīng)用One－Way ANOVA，比較不同心率組間的診斷差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈成像質(zhì)量評(píng)價(jià) 全部1 500冠脈節(jié)段中，CTA顯示冠狀動(dòng)脈節(jié)段共1 447個(gè)節(jié)段，占96.47%，其中各組冠脈節(jié)段顯示比例分別為低心率組 96.83%，中 等 心 率 組 96.95%，高 心 率 組95.20%。組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未顯示53個(gè)節(jié)段，包括2～5段、8～10段、12～15段，其中9段、10段、14段、15段比率相對(duì)較高。

顯示的1 447節(jié)段中可以滿足診斷（評(píng)分為1～3分）者共1 403個(gè)節(jié)段，占96.96%；低心率組為97.76%（568／581），中等心率組為 96.86%（493／509），高心率組為95.80%（342／357），不同心率組間圖像質(zhì)量評(píng)分比較χ2＝5.017，P＝0.081＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余44個(gè)節(jié)段不能滿足診斷，在下一步狹窄評(píng)估中剔除，其中涉及多個(gè)節(jié)段，以右冠狀動(dòng)脈2段居多，累計(jì)10個(gè)節(jié)段（表1）。

表1 1 447節(jié)段CTA冠脈成像質(zhì)量評(píng)價(jià) 段（%）

2.2 CTA對(duì)冠脈狹窄的診斷 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷低、中、高心率組冠狀動(dòng)脈狹窄的特異性分別為98.40%、96.00%、97.60%，敏感性分別為95.00%、93.70%、92.20%，ROC 曲 線 下 面 積0.971、0.955、0.955，3組比較F＝0.703，P＝0.516＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1～4）。假陽(yáng)性28節(jié)段，主要分布在1～2段、11段、13段、5～7段；假陰性20節(jié)段，主要分布在3段、9～10段、13～15段（表2）。

表2 1 403節(jié)段CTA診斷冠脈狹窄程度 段（%）

3 討論

MSCTA在冠狀動(dòng)脈疾病的診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)［1－3，7－12］。256層 CT 進(jìn)一 步加快了球管的 旋 轉(zhuǎn) 速度，最快可達(dá)0.27 s／圈；縮短了心動(dòng)周期中數(shù)據(jù)的采集時(shí)間；減少心率波動(dòng)及心律不齊對(duì)圖像質(zhì)量的影響；Z軸方向的掃描覆蓋范圍增加，更適用于冠狀動(dòng)脈成像及其相關(guān)疾病的診斷［12］。ROC曲線法是目前醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域內(nèi)的一種重要研究方法。此方法使用敏感性、特異性、準(zhǔn)確率等指標(biāo)能更客觀反映敏感性和特異性的連續(xù)變化情況，評(píng)價(jià)影像學(xué)診斷試驗(yàn)的診斷效能。ROC曲線下面積值可反映該診斷方法的準(zhǔn)確度，＞0.5時(shí)，越接近于1，說(shuō)明診斷效果越好，在0.9以上診斷效能較高。

3.1 冠狀動(dòng)脈CTA成像質(zhì)量評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示：CTA冠脈節(jié)段顯示率96.47%，且各組顯示率均較高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未顯示的節(jié)段主要是因?yàn)榘l(fā)育變異或發(fā)育異常，部分左冠分支（回旋支及鈍緣支、第2對(duì)角支）缺如或過(guò)于細(xì)小，未能充盈對(duì)比劑而顯影。各節(jié)段的評(píng)分中，雖然隨著心率的增加，評(píng)分為1分以上的節(jié)段比率有所下降，但是冠脈主要三大分支、左冠主干及第1對(duì)角支基本都可以滿足診斷要求，且各心率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組可滿足診斷要求的節(jié)段均在95%以上。因此，筆者認(rèn)為256層CTA可以清晰完整地顯示冠狀動(dòng)脈各主要節(jié)段，滿足臨床診斷要求。

不能滿足診斷要求的節(jié)段主要與其走行、分布及患者檢查時(shí)的狀態(tài)有關(guān)，其中所占比率較高的節(jié)段主要是右冠中段、左前降支中段遠(yuǎn)段、左回旋支中段遠(yuǎn)段，這些節(jié)段走行在心表面的房室溝、前室間溝內(nèi)，較容易受到心臟搏動(dòng)影響，特別是右冠及左回旋支走行通常較為迂曲，且受心房心室雙重運(yùn)動(dòng)影響，更易出現(xiàn)偽影。其他原因還有：屏氣不配合，心律不齊，其中最重要的是呼吸影響，屏氣不配合的患者一旦檢查完畢，則圖像的質(zhì)量很難改善，所以檢查前的準(zhǔn)備和訓(xùn)練至關(guān)重要。

3.2 CTA診斷冠脈狹窄的價(jià)值探討 結(jié)果顯示，CTA診斷冠脈狹窄的特異性、敏感性均較高，ROC曲線下面積均在0.9以上，說(shuō)明256層CTA對(duì)于本研究所涉及各心率組人群冠脈狹窄的診斷效能較高。各組的曲線下面積值、特異性、敏感性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明256層CTA可以不受心率的限制，即在無(wú)需心率控制的條件下成像且效果較好，并能較準(zhǔn)確地診斷冠狀動(dòng)脈狹窄。

本研究結(jié)果顯示，假陽(yáng)性28節(jié)段，假陰性20節(jié)段，結(jié)合文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為原因主要有以下方面：①不同醫(yī)師對(duì)測(cè)量的狹窄中心點(diǎn)和正常參考值的選定存在差異；②病變節(jié)段的粗大鈣化或彌漫鈣化會(huì)帶來(lái)一定的偽影，使得鈣化節(jié)段及周圍區(qū)域形成平行于鈣化的線狀、條片狀低密度影，易誤認(rèn)為是斑塊形成所致的充盈缺損，模糊了剩余管腔的邊緣；③部分節(jié)段走行過(guò)于迂曲、反折及壁冠狀動(dòng)脈的存在，都會(huì)使相應(yīng)節(jié)段的血管邊緣產(chǎn)生模糊、毛糙現(xiàn)象，從而使狹窄程度被過(guò)高估計(jì)；④小部分節(jié)段雖然存在病變，但是管腔較為細(xì)小，易低估病變的范圍和程度。因此，在冠脈CTA后處理過(guò)程中，應(yīng)多角度、多方位觀察，最重要的是結(jié)合橫斷面原始圖像，以最大程度減少上述情況的發(fā)生。

本研究結(jié)果在一定程度上表明心率對(duì)256層CTA冠脈成像及其對(duì)冠脈狹窄的診斷無(wú)顯著影響，與文獻(xiàn)［2］報(bào)道相符；不足之處是研究對(duì)象心率是在一定范圍（39～107次／min）之內(nèi)的，對(duì)于這一心率范圍以外特別是更高心率的患者，其冠脈節(jié)段的CTA成像評(píng)價(jià)還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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圖1 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的ROC曲線（高心率組），曲線位于對(duì)角線左上方，接近于1，曲線下面積為0.955，特異性97.60%，敏感性92.20% 圖2 高心率（106次／min）患者，CTA圖像質(zhì)量評(píng)分3分，左前降支近段見(jiàn)局限性管腔狹窄（箭頭），CTA所示狹窄位置、形態(tài)及程度與右冠狀動(dòng)脈（圖2c）相近 圖3中等心率（84次／min）患者 圖3a CTA圖像質(zhì)量評(píng)分3分，右冠狀動(dòng)脈中段管壁不光整，局限管腔狹窄及擴(kuò)張（箭頭） 圖3b 冠脈DSA證實(shí)CTA所見(jiàn) 圖4 低心率（64次／min）患者 圖4a CTA圖像質(zhì)量評(píng)分2分，左回旋支邊緣略毛糙，其近段可見(jiàn)一偏心性狹窄（箭頭） 圖4b DSA在同一位置發(fā)現(xiàn)類似狹窄（箭頭）