郭 敏, 鄭 華, 劉光偉, 冀愛英

（河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科, 河南 鄭州 450000）

苓桂術(shù)甘湯合三甲散聯(lián)合臍貼治療脾陽虛證肝硬化腹水

郭 敏, 鄭 華, 劉光偉, 冀愛英*

（河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科, 河南 鄭州 450000）

目的 通過分析苓桂術(shù)甘湯合三甲散 （茯苓， 桂枝， 白術(shù)等） 聯(lián)合中藥臍貼 （甘遂、 芫花、 萊菔子） 對肝硬化頑固性腹水的療效。 方法 57例乙肝后肝硬化證屬脾陽虛的住院患者隨機均分為 3組， 空白組為西醫(yī)基礎(chǔ)治療組，治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療 （復(fù)方甘草酸苷針，呋塞米片， 螺內(nèi)酯片， 人血白蛋白） 上口服苓桂術(shù)甘湯合三甲散聯(lián)合中藥臍貼，陽性組為西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合淀粉臍貼。觀察3組患者在臨床癥狀、體征、肝功能、腹圍、彩超指導(dǎo)下腹水量、白蛋白用量、遠期療效、腹水復(fù)發(fā)等方面進行療效評估。結(jié)果 苓桂術(shù)甘湯合三甲散聯(lián)合臍貼能有效的改善患者腹脹、乏力、食欲、下肢水腫等;促進肝功能恢復(fù);減少腹圍，減輕體質(zhì)量，減少腹水量;改善患者生活質(zhì)量;減少人血白蛋白、呋塞米、螺內(nèi)酯用量，可改善門脈血管流速，延遲再發(fā)腹水的時間，不良反應(yīng)少。結(jié)論 苓桂術(shù)甘湯合三甲散聯(lián)合中藥臍貼可顯著縮短腹水消退時間，其作用可能與減輕門靜脈壓力，改善門靜脈血流有關(guān)。

肝硬化;腹水;臍貼;三甲散;苓桂術(shù)甘湯

肝硬化腹水是一種常見的慢性進行性彌漫性肝病， 當腹腔內(nèi)液體 ＞200 mL時稱為腹水。 患者多伴有乏力、腹脹、納差、面色晦暗、雙下肢凹陷性水腫等，給患者身體及心理造成很大的危害。肝硬化腹水形成的原因:門脈高壓、血漿膠體滲透壓、毛細血管通透性、靜水壓等因素引起。治療以擴容、利尿結(jié)合放腹水等方式，不僅費用高，且腹水再形成時間短，難以控制。中醫(yī)方面將腹水歸為“臌脹”、 “肝積”范疇， 臨床常見的證型為脾陽虛水停型，治療多以溫陽健脾利水為主，在改善患者腹脹、納差、乏力等方面療效確切，但是在消退腹水方面尚未進行全面評估。 受劉河間的 《素問玄機保命集》 記載 “如水腫不能全去，于腹上涂甘遂末繞臍滿腹，少飲甘草水” 及楊士瀛的 《仁齋直指方》 “以大戟、甘遂、芫花、海藻各等份敷臍上，同時飲甘草湯治療脹滿”啟迪，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究，采用甘草制劑 （復(fù)方甘草酸苷針） 靜脈給藥，苓桂術(shù)甘湯合三甲散聯(lián)合含有甘遂藥物中藥臍貼貼肚臍治療肝硬化腹水脾陽虛證，效果明顯。但其具體作用機理尚不明確，本研究從門脈內(nèi)徑、門靜脈血流動力學改變等方面，探討其作用機理可能為改變門靜脈循環(huán)而發(fā)揮作用。

1 材料與方法

1.1 納入標準 所有入選患者均為肝炎后肝硬化，符合 2000 年西安全國傳染病合寄生蟲病學會、肝病學會分會修訂的 《病毒性肝炎診斷標準》 及《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》 擬定的肝硬化腹水脾陽虛證型的診斷標準:初起脘腹作脹、腹膨大、食后尤甚，納差、乏力、移動性濁音陽性，甚則腹脹滿高于胸部，腹部青筋暴露，臍孔突出;伴有尿少、腹脹、出血傾向; 超聲、 CT等提示肝硬化腹水;大便塘薄，怕冷，舌淡脈細。

1.2 排除標準 酒精性肝硬化、 自身免疫性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、當時無合并肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染、結(jié)核、腎病、腫瘤等。

1.3 一般情況及分組 采用隨機對照試驗分析河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科 2012 年 1月至2014 年 1 月肝硬化腹水住院患者 57 例， 按入院次序并隨機數(shù)字表法將患者分為3組，3組均在保肝降酶 （復(fù)方甘草酸苷針）、 利尿 （口服呋塞米片及螺內(nèi)酯片）、補充人血白蛋白的基礎(chǔ)治療上進行。 其中對照組 19例為西藥基礎(chǔ)治療組， 治療組19例在西藥基礎(chǔ)治療上聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯合三甲散內(nèi)服加中藥臍貼， 陽性對照組19例即在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯合三甲散內(nèi)服加淀粉糊精臍貼治療。 對照組 19 例， 男12 例， 女7 例， 年齡在45 ～65 歲， 平均為 51.2 歲， 病程 3 個月 ～3 年，平均 2.6 年， 首次出現(xiàn)腹水者 6 人， 2 次腹水者 9人，3次腹水者4人，大量腹水患者所占組別總數(shù)的 66.7%。 治療組 19 例， 男11 例， 女8 例， 年齡在 44 ～65 歲， 平均為51.8 歲， 病程3 個月 ～3 年，平均2.8 年， 首次出現(xiàn)腹水者 4 人， 2 次腹水者 11人，3次腹水者4人，大量腹水患者所占組別總數(shù)的 67.2%。陽性對照組 19 例，男 12 例， 女 7 例，年齡在 46 ～65 歲， 平均為 52.3 歲， 病程 3 個月 ～3.4 年， 平均 2.3 年，首次出現(xiàn)腹水者 5 人， 2 次腹水者9人，3次腹水者5人，大量腹水患者所占組別總數(shù)的 64.9%。 3 組患者在性別、 年齡、 病程、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.4 方藥組成 苓桂術(shù)甘湯合三甲散組成: 茯苓20 g、桂枝15 g、 白術(shù) 18 g、 甘草 6 g、 穿山甲 9 g、鱉甲30 g、 龜甲 30 g， 中藥臍貼組成為: 甘遂、 芫花、萊菔子等份為末，取適量以生姜汁調(diào)糊狀置于一次性膠貼上， 膠貼置于肚臍， 貼敷時間為 8 h，每日更換1次， 15 d為一療程。

1.5 療效判定 參照 《中醫(yī)臨床病證診斷療效標準》［1］及 2011 年海南肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見［2］， 顯效: 腹水及全身癥狀消失， 每日尿量在 1 200mL以上，體質(zhì)量、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個月及以上;一般情況良好，肝功能 （ALT，AST， ALb， TBIL等） 基本恢復(fù)正常;顯效:腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%; 癥狀明顯改善， 腹脹明顯減輕，每日尿量≥1 000mL，體質(zhì)量減輕≥2 kg， 或腹圍縮小≥5cm， 有效: 主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)， 腹水減少 ＜50%，癥狀略有改善、 腹脹略減輕， 24 小時尿量不足 1 000 mL， 體質(zhì)量有所減輕但 ＜2 kg， 或腹圍縮小 ＞3 cm但 ＜5 cm上; 肝功能指標下降幅度在50% 以上但未達正常; 無效: 腹水未見減輕， 其他癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化者。

1.6 觀察指標及方法 分別在治療前后患者晨起空腹采用 ELISA法檢測血清 ALT、 AST、 TBIL及Alb 水平; 同時采用彩色多普勒超聲診斷儀固定經(jīng)驗豐富人員 （從業(yè)10 年以上）盲法檢測門脈直徑與流速;同一人測量患者治療前后腹圍，計算其腹圍改變情況;計算患者住院期間所用人血白蛋白數(shù)量、住院天數(shù)及患者不良反應(yīng)情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用 SPASS 11.6 軟件進行配對t檢驗和成組 t檢驗， 計數(shù)資料采用秩和檢驗。 結(jié)果均用均數(shù) ±標準差 （） 表示。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后有效率的比較 3 組患者在療效上效果明顯不同，其中治療組總有效率高于空白組和陽性對照組 （P=0.003 ＜0.05;P=0.001 ＜0.05）， 陽性組與空白組總有效率無明顯差異（P=0.055 ＞0.05）。 見表 1。

表1 3 組患者治療后療效比較 [例 （%）]Tab.1 Efficacy among the three groups of patients after treatmen t[n （ %） ]

2.2 3組治療前后癥狀、 體征比較 3 組治療后癥狀及體征相比較， 有明顯差異 （P＜0.05）。 與空白組相比，治療組在改善患者腹脹、納差、乏力、小便不利、下肢水腫、面色方面具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）; 與陽性組相比， 治療組在改善乏力、面色上無明顯差別 （P＞0.05）。 見表2。

表2 3組治療前后癥狀、 體征比較Tab.2 Sym ptom s and signs among the three groups before and after treatmen t

2.3 3組在腹圍、 24 h 尿量變化 與空白組和陽性組比較，治療組能夠明顯縮小腹圍，增加尿量（P＜0.05）， 陽性組與空白組比較也能顯著增加尿量， 縮小腹圍 （P＜0.05）。

2.4 3組間肝功能比較 在治療前， 3 組之間ALT、 AST、 TBIL、 Alb 無 明顯差 異， 具有可比性（P＞0.05）。治療后， 治療組在降低 ALT、AST、TBIL， 升高 Alb 水平方面與空白組比較有明顯效果（P＜0.05）， 與陽性對照組比較， 在降低 ALT、TBIL方面有優(yōu)勢 （P＜0.05）， 但是在降低 AST及提升白蛋白水平方面與陽性對照組比較無明顯差別（P＞0.05）。 見表 3。

表3 3組間肝功能比較Tab.3 Com parison of liver function among the three groups

2.5 3 組在門靜脈內(nèi)徑與門脈血流動力學參數(shù)變化［3]3 組治療前門脈直徑無明顯差別 （P=0.513＞0.05）， 具有可比性。 治療后， 與空白組、 陽性組比較，治療組門脈直徑縮小但無統(tǒng)計學意義（P=0.489 ＞0.05）。 3 組治療前門脈血流速度無明顯差別 （P=0.401 ＞0.05） 具有可比性。 治療后，與空白組比較，治療組、陽性組的門脈血流速度增加 （P=0.000 ＜0.05， P=0.006 ＜0.05）， 具有統(tǒng)計學意義;治療組較陽性組門脈血流速度增加明顯（P=0.014 ＜0.05）。 說明治療組可提高門脈血流速度而不是改變其門脈內(nèi)徑起作用。 見表4。

表4 3組在門靜脈內(nèi)徑與門脈血流動力學參數(shù)變化Tab.4 Changes of portal blood flow and portal vein in three groups

2.6 白蛋白用量及住院天數(shù) 經(jīng)治療，與空白組比較， 對照組 （P=0.01 ＜0.05） 及陽性組 （P= 0.042 ＜0.05） 所用的人血白蛋白數(shù)量明顯較少，但是陽性組與治療組兩組之間蛋白用量基本相當，說明陽性組雖然可以減少人血白蛋白用量，但無統(tǒng)計學意義。與對照組比較，治療組及陽性組的住院天數(shù)均明顯減少 （P=0.000 ＜0.05， P=0.012 ＜0.05）， 具有統(tǒng)計學意義; 且治療組的住院天數(shù)低于陽性組 （P=0.000 ＜0.05）。說明治療組可以縮短治療時間。

2.7 不良反應(yīng) 3 組共有 5 例出現(xiàn)膠貼過敏反應(yīng)，采用爐甘石洗劑局部處理，將膠貼改為直接將藥物敷于肚臍并用紗布繃帶固定后，紅色丘疹消失。

3 討論

臌脹多見于西醫(yī)的肝硬化失代償期合并腹水，其原因與白蛋白合成低下，門脈高壓，門靜脈直徑縮小門脈血流緩慢，門脈循環(huán)減慢等有關(guān)。大多數(shù)藥物因其給藥途徑如口服、靜脈等的原因，其代謝主要在肝臟進行，在治療肝臟疾病的同時又增加了肝臟本身負擔。中藥敷臍可避免對肝臟毒性作用，又可避免過多使用利尿劑所引起的不良反應(yīng)，與內(nèi)治法同用可以提高療效，因此受到歷代醫(yī)家的重視［4］。 縱觀大量文獻， 不難發(fā)現(xiàn)臌脹敷臍療法中多用甘遂、商陸、大戟、芫花等藥物，此類藥物中部分藥物內(nèi)服有較大毒性，但敷臍療法可克服上述弊端，發(fā)揮其逐水作用。同時多用麝香、生姜、蔥白、皂角等辛味走竄的藥物，可幫助其它藥物直達病所，又可起行氣利水的作用。這些藥物研末后或搗爛后多是直接敷臍，或與醋調(diào)敷，或與豬膏調(diào)敷，或鋪在棉花上敷貼，加以熱敷促進藥物的吸收?？芍^簡、便、驗、廉，患者易于接受。肚臍屬于中醫(yī)的神闕穴，總司全身經(jīng)氣?，F(xiàn)代研究表明臍下無脂肪組織而有豐富的靜脈網(wǎng)與門靜脈連接，其皮膚筋膜和腹膜直接相連，故滲透性很強，藥物從臍下透入血管， 吸收快， 與靜脈給藥相似［5-6］。

肝硬化腹水選藥上主要以行氣利水藥物為主［9］。 在臨床中發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水病機多屬于脾陽虛衰證，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗從 “培土制水” 角度考慮［12］主要以苓桂術(shù)甘湯合三甲散聯(lián)合臍貼方式治療肝硬化腹水效果滿意。 苓桂術(shù)甘湯出自 《金匱要略》，具有溫陽化飲，健脾利水之功效。 其中茯苓、白術(shù)、澤瀉能充分發(fā)揮健脾利水作用，同時桂枝溫陽利水， 加強利水效果［7］，生姜溫中化飲，甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明茯苓中的茯苓聚糖，有保護肝細胞、升高白細胞、調(diào)節(jié)免疫功能、利尿作用;白術(shù)具有明顯而持久的利尿作用，體外實驗表明白術(shù)揮發(fā)油腹腔注射可明顯抑制癌性腹水［10］; 桂枝具有利尿作用; 甘草具有抗炎、 抗過敏及腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。三甲散中具有消積化堅、活血化瘀之功效，其中鱉甲能抑制炎癥反應(yīng)，促進肝細胞修復(fù)和再生，改善肝內(nèi)微循環(huán)，抑制纖維增生［11］， 穿山甲具有活血化瘀通絡(luò)作用， 龜甲具有養(yǎng)陰益腎養(yǎng)血之功，三者具有軟堅化積，軟肝縮脾之功效，長期服用可以阻止肝硬化進展速度;兩方聯(lián)合既可以標本兼顧。同時應(yīng)用中藥臍貼外敷神闕穴，促進腹水消退，中藥臍貼的藥物組成是由十棗湯化裁而來，方中甘遂、大戟、芫花聯(lián)合，加入生姜汁共調(diào)可增強溫中作用，同時又能引藥入里［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯合三甲散聯(lián)合中藥臍貼較單純中藥內(nèi)服可以顯著改善肝功能，促進肝功能恢復(fù)，提升白蛋白水平，降低人血白蛋白注射液用量，延緩或減少腹水復(fù)發(fā)，提高患者的生存質(zhì)量，縮短住院天數(shù)，同時可以減少口服藥物及西藥用量，減輕患者經(jīng)濟負擔，節(jié)約社會成本。其作用發(fā)揮可能是通過提升血漿白蛋白水平，增加血漿膠體滲透壓、改善門脈內(nèi)徑及門脈血流動力學起作用。

但是有很多患者因皮膚敏感，對膠貼本身過敏，所以臍貼效果雖好，但對于對膠布過敏者使用不方便，故改變其固定方式為目前亟待解決的主要問題之一。

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Effects of Linggui Zhugan Decoction， Sanjia Pow der， and a herbal umbilical paste on ascites due to liver cirrhosis of spleen-yang deficiency pattern

GUOMin， ZHENG Hua， LIU Guang-wei， JIAi-ying*

（ Castroenterology Department， First Hospital Affiliated to Henan College of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450014， China）

hepatic cirrhosis;ascites;medicated umbilical paste;Sanjia Powder;Linggui Zhugan Decoction

R287

:A

1001-1528（2014）12-2842-05

10.3969/j.issn.1001-1528.2014.12.009

2014-02-26

郭 敏 （1982—）， 女， 博士， 主治醫(yī)師， 主要從事肝纖維化中醫(yī)藥防治。 Tel:18003859100， Email:hbguomin@sina.com

*通信作者: 冀愛英 （1955—）， 女， 主任醫(yī)師， 主要從事中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)科。 Tel:18203991431