楊紅 錢家鳴

評說2013 AGA克羅恩病治療指南

楊紅 錢家鳴

1 推進CD維持緩解期的規(guī)范化治療

克羅恩?。–D）是一類病因和發(fā)病機制尚不完全清楚的腸道炎癥性疾病，其臨床特點為，慢性病程、遷延不愈、易復發(fā)、并發(fā)癥多、致殘率高，并嚴重影響患者生存質(zhì)量?？肆_恩病的誘導緩解和維持緩解治療長期以來一直是國內(nèi)外學者研究的重點和熱點。

對于克羅恩病的誘導緩解治療，歐美消化病學會和中華醫(yī)學會消化病分會炎性腸病學組相繼分別制訂了一系列指南和共識意見，以指導臨床實踐應(yīng)用。然而，上述指南和共識中關(guān)于克羅恩病維持緩解和減少復發(fā)治療的推薦意見，遠不及誘導緩解治療的詳盡。今年12月《胃腸病學》（Gastroenterology）雜志刊發(fā)了《美國胃腸病學會（AGA）：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和抗腫瘤壞死因子生物制劑治療克羅恩病誘導和維持緩解的臨床指南》一文，這是迄今為止針對克羅恩病維持緩解治療的最為詳盡的推薦意見。

盡管該指南參考的部分研究的樣本量不夠大，并有待今后的深入研究和補充，但該指南對于CD的臨床治療有著燈塔樣的作用，這是本文的首要亮點。

2 采用GRADE體系劃分推薦等級

在指南的貫徹執(zhí)行中，臨床醫(yī)生首先要結(jié)合自己國家的國情和患者特點，同時也應(yīng)了解各項推薦意見的推薦強度。在以往的指南中，其推薦強度主要依據(jù)是大家已經(jīng)非常熟悉的循證醫(yī)學等級，即以循證醫(yī)學證據(jù)等級來衡量臨床研究的強度。例如，對于大樣本多中心、隨機對照研究，其在循證醫(yī)學中的等級強度較高。

然而，循證醫(yī)學中高證據(jù)質(zhì)量的臨床研究，是否均可作為指南推薦意見的全部評價標準？事實上，隨著當今社會人文關(guān)懷的理念不斷深入，指南的推薦意見不僅要考慮治療策略的臨床療效，更要考慮患者對治療的理解和感受，同時權(quán)衡治療策略的經(jīng)濟效益比。

鑒于此，2006年《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）在投稿須知（Instructions to Authors）中建議投稿者在發(fā)表臨床指南類文章時采用GRADE體系（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）進行推薦等級分級。

該標準除考慮證據(jù)質(zhì)量之外，還考慮患者對治療和預(yù)后的期望、不同治療策略的利弊以及實施干預(yù)或治療策略的醫(yī)療資源的分配等。

GRADE標準與以往其他標準比較的優(yōu)勢在于：（1）明確區(qū)分了循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量與推薦強度的不同；（2）準確評價了不同治療方案對臨床療效的重要作用；（3）制訂了證據(jù)等級和推薦強度的評估程序；（4）給出了推薦治療方案的價值和優(yōu)勢；（5）為臨床醫(yī)生、患者、政策制定者呈現(xiàn)了清晰而肯定的推薦強度。

因此，我們認為，該指南在制訂過程中采用GRADE體系，是與其他相關(guān)指南不同之處，應(yīng)該是文章的第二個亮點。

3 指引CD藥物選擇的臨床決策

硫唑嘌呤是治療CD最常用的藥物，但其在誘導和維持治療中的地位一直不夠清晰，并且隨著生物制劑的應(yīng)用，臨床醫(yī)師迫切需要了解生物制劑和硫唑嘌呤聯(lián)用與硫唑嘌呤單藥治療的療效區(qū)別。對此，該指南明確指出，關(guān)于硫唑嘌呤單藥治療，不推薦其用于活動性中重度CD誘導緩解治療，但是強等級推薦其應(yīng)用于維持緩解治療；關(guān)于生物制劑和硫唑嘌呤聯(lián)用，強等級推薦（高級別證據(jù)）用于誘導緩解治療，但不推薦應(yīng)用于維持緩解治療（表1和表2）。

近年，甲氨蝶呤作為二線治療藥物，已逐漸被臨床醫(yī)師認識和接受。盡管該指南提出，不推薦甲氨蝶呤單藥治療中重度CD誘導和維持緩解，但因該推薦證據(jù)質(zhì)量較低（表1和表 2），所以尚需大量高質(zhì)量的隨機對照研究結(jié)果，以進一步明確其在中重度CD中的治療地位。

表1 中重度CD誘導緩解治療推薦意見

表2 中重度CD維持緩解治療推薦意見

另外，生物制劑治療開啟了CD治療的新方向。近幾年，多項高質(zhì)量證據(jù)支持生物制劑在中重度CD治療中的作用，該指南也推薦，單藥抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）用于中重度CD誘導緩解和維持緩解治療（表1和表2），但在未來，我們?nèi)孕璞容^效果研究，以明確抗TNF-α與激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療的經(jīng)濟效益比。

總之，該指南為臨床醫(yī)生治療克羅恩病提供了更清晰明了的指引，而且對于克羅恩病臨床決策的選擇具有更強的可操作性。目前，我國炎性腸病指南的制訂工作正在努力與國際接軌，但尚待基于大規(guī)模中國疾病人群的高質(zhì)量證據(jù)的臨床研究結(jié)果。此外，我國學者也應(yīng)該與時俱進，采用先進的GRADE標準制訂指南，使之更利于我國臨床醫(yī)師、患者和政策制定者的應(yīng)用和指導。

（本文摘自《中國醫(yī)學論壇報》2013年12月26日第39卷50期總第1385期）

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