陸億華 鄭海斌 邱宜軍 徐旭東 顧靖華

●診治分析

海島地區(qū)老年肺炎的病原菌及耐藥性分析

陸億華 鄭海斌 邱宜軍 徐旭東 顧靖華

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病，在老年人中是感染性疾病死亡的首要病因，居總病死率的第5位[1]。近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、人口老齡化及各種侵入性操作的增加，肺炎的病原菌譜不斷發(fā)生變遷，細(xì)菌的耐藥問題日益嚴(yán)重。筆者對(duì)2011—2012年本院老年肺炎的病原菌及耐藥狀況進(jìn)行回顧性分析并報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本院2011—2012年收治的痰液或下呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性的老年肺炎患者共1 636例，其中男905例，女731例，年齡60～92歲，平均75.23歲。其中社區(qū)獲得性肺炎1 279例（78.17%），醫(yī)院獲得性肺炎357例（21.83%），診斷分別符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》[2]和美國胸科與感染學(xué)會(huì)2005年發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療指南》[3]。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定 從標(biāo)本留取到分離培養(yǎng)鑒定，均嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。細(xì)菌鑒定采用PhoenixTM100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，或采用生物梅利埃API系列鑒定條進(jìn)行測(cè)試。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 采用PhoenixTM100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀檢測(cè)最小抑菌濃度（MIC），部分藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Bauer法，根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）藥敏試驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和判斷，藥敏培養(yǎng)基為水解酪蛋白瓊脂（MH），藥敏紙片、MH培養(yǎng)基及質(zhì)控菌株均購自杭州天和微生物試劑有限公司，均在有效期內(nèi)使用。質(zhì)控采用的標(biāo)準(zhǔn)菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923和大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，所有藥敏試驗(yàn)均在控。

1.2.3 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)方法 產(chǎn)ESBLs菌株的檢測(cè)采用表型篩選及紙片擴(kuò)散確證試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者病原菌構(gòu)成 1 636例患者共分離出1 663株細(xì)菌（同一患者分離出同一菌株不重復(fù)計(jì)算），其中革蘭陰性菌1 385株（83.28%），革蘭陽性菌278株（16.72%），具體病原菌構(gòu)成見表1。

表1 海島地區(qū)老年肺炎患者病原菌構(gòu)成

2.2 革蘭陰性桿菌耐藥情況 肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌產(chǎn)ESBLs率分別為45.90%、33.60%和31.40%。排在前5位的革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢唑林、氨芐西林耐藥率較高，除了鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類及氨基糖苷類藥物敏感性欠佳，其它細(xì)菌對(duì)上述兩類抗菌藥物敏感性均良好，前5位細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉均敏感，見表2。

3 討論

老年患者由于組織退行性變，肺組織換氣功能差，呼吸道黏膜及腺體萎縮，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí)咳嗽反射差，排痰功能降低，容易發(fā)生分泌物淤積導(dǎo)致呼吸道感染。隨著社會(huì)人口老齡化加劇，我國老年肺炎的發(fā)病率逐年增加，并且病死率較高，嚴(yán)重威脅老年患者的生命。海島地區(qū)交通相對(duì)閉塞，人群流動(dòng)性小，老年人的流動(dòng)性更小，因此分析海島地區(qū)老年肺炎患者的病原菌分布和耐藥性，對(duì)明確病原學(xué)診斷及合理使用抗菌藥物具有更重要的意義。

表2 革蘭陰性桿菌耐藥率（%）

3.1 病原菌分布 本研究提示海島地區(qū)的老年肺炎病原菌以革蘭陰性桿菌為主占83.28%，而革蘭陽性菌只占16.72%，與近期國內(nèi)報(bào)道一致[4]。在革蘭陰性桿菌感染中，主要分離菌為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，這3種菌占本研究培養(yǎng)細(xì)菌比重的50%以上。值得關(guān)注的是鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等條件致病菌的明顯增加，顯示這些條件致病菌已成為海島地區(qū)的老年肺炎的常見病原菌[5]，可能因早期治療或基礎(chǔ)治療過程中大劑量抗菌藥物的使用，造成菌群失調(diào)，使這些原本屬于條件致病菌的細(xì)菌過度繁殖呈優(yōu)勢(shì)生長，從而導(dǎo)致感染[6]。在革蘭陽性菌感染中則以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主。

3.2 細(xì)菌耐藥性分析 藥敏結(jié)果顯示肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及陰溝腸桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉以及含酶抑制劑的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林三唑巴坦鈉及氨基糖苷類藥物的丁胺卡那、慶大霉素耐藥性均＜30%，對(duì)較常用的氨芐西林及頭孢唑林耐藥率均＞80%，對(duì)其它常用藥物的耐藥率均＞30%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)三代頭孢菌素耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶[7]，而肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌是產(chǎn)生ESBLs的主要細(xì)菌。本研究中肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌產(chǎn)ESBLs率分別占45.90%、33.60%和31.40%。碳青霉烯類藥物對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，以及染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶（AmpC酶）均具有高度穩(wěn)定性。本研究中大腸埃希菌對(duì)美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉的敏感率為100.00%，肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌的敏感性也＞90.00%，故碳青霉烯類及β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物加酶抑制劑是治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的首選藥物。ESBLs的產(chǎn)生多與廣泛應(yīng)用頭孢菌素特別是第三代頭孢菌素有關(guān)，故治療腸桿菌科細(xì)菌引起的感染應(yīng)慎用頭孢菌素特別是第三代頭孢菌素。

銅綠假單胞菌因其易定植、易變性、耐藥機(jī)制復(fù)雜等特性成為臨床亟待解決的難題。其耐藥機(jī)制主要與產(chǎn)生AmpC酶、結(jié)合靶位青霉素結(jié)合蛋白（PBP）改變、生物被膜的形成以及胞膜的主動(dòng)外排等有關(guān)[7]。銅綠假單胞菌對(duì)青霉素及頭孢菌素高度耐藥，本研究中藥敏結(jié)果顯示對(duì)青霉素類的氨芐西林及第一代頭孢的頭孢唑林耐藥率最高，而對(duì)碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉敏感性較好，耐藥率分別為16.76%和21.62%，但比田建霞等[8]報(bào)道的耐藥性已明顯升高。碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)PBP親和力高，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，是目前治療銅綠假單胞菌感染的主要藥物，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥性在逐漸增高，需引起高度關(guān)注。因此應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選藥，保護(hù)性使用碳青霉烯類抗菌藥物，以維持其藥物的活性。銅綠假單胞菌對(duì)丁胺卡那與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的敏感性最高，但丁胺卡那因其對(duì)腎的毒性反應(yīng)限制了在老年患者中的使用。

鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，其感染已日益受到重視。本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)常規(guī)抗菌藥物耐藥性都很高，只對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的敏感性較好。其主要耐藥機(jī)制是外膜孔通道蛋白表達(dá)的缺失和主動(dòng)外排泵系統(tǒng)亢進(jìn)，使得細(xì)胞內(nèi)有效藥物濃度減少而導(dǎo)致耐藥[9]。既往臨床上將碳青霉烯類抗菌藥物作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌重癥感染的首選藥物，但本研究提示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南及亞胺培南西司他丁鈉的耐藥率已分別達(dá)60.71%及65.82%，提示該菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物已產(chǎn)生了嚴(yán)重的耐藥性，已不宜作為常規(guī)應(yīng)用藥物。

綜上所述，海島地區(qū)的老年肺炎的病原菌主要仍為革蘭陰性桿菌，而革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌檢出率較高，主要病原菌為多重耐藥菌和條件致病菌。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可作為海島地區(qū)的老年肺炎經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。臨床上應(yīng)不斷進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)，了解本地區(qū)的流行菌株及耐藥狀況，加強(qiáng)抗菌藥物規(guī)范化管理，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，對(duì)保持抗菌藥物的活性，減少或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生有重大意義。

[1] Schmidt-Ioanas M,Lode H．Treatment of pneumonia in elderly patients[J]．Expert Opin Pharmacother,2006,7(5)：499-507．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10)：651-655．

[3]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J]．Am J Respir crit care Med,2005,171(4)：388-416．

[4]吳朝陽,譚少卿,李達(dá)祥,等．老年肺炎患者病原菌的分布及耐藥性分析[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,32(2)：65-66．

[5]周小明．老年肺炎患者病原菌的分布及耐藥性[J]．職業(yè)與健康,2012, 26(23)：2811-2813．

[6]邱景平,梁小麗,盛健玲,等．老年人肺炎病原菌構(gòu)成及耐藥性分析[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,31(4)：72-73．

[7]尚旭明,鞠瑛,王盛華．老年患者革蘭陰性桿菌肺炎病原菌的分及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(17)：3884-3886．

[8]田建霞,陳曉香,王繼蘋．老年社區(qū)獲得性肺炎的病原菌及藥敏分析[J]．臨床肺科雜志,2012,17(10)：1819-1820．

[9]鄭穎,陳亮．老年肺炎患者病原菌的分及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(4)：858-859．

2013-08-29）

（本文編輯：胥昀）

316100 舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

顧靖華，E-mail:gjhgjh205635@163.com