申文明　林琪　岑浩鋒

[摘要] 目的 比較胸腔鏡食管癌根治術(shù)與經(jīng)右胸、腹部兩切口或經(jīng)右胸、腹部、頸部常規(guī)三切口食管癌切除術(shù)的療效及對肺功能的影響。 方法 回顧性分析2010年1月～2013年1月在我院行手術(shù)治療的食管癌患者60例的臨床資料，其中30例食管癌患者行開胸手術(shù)，設(shè)立為對照組；其余行胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者30例，設(shè)立為觀察組，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及兩組患者術(shù)前術(shù)后FEV1、FEV1/FVC、PEF的變化、并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間（113.65±16.24）min、術(shù)中出血量（129.48±37.09）mL、住院時間（9.1±1.4）d，分別短于對照組或少于對照組（P < 0.05）。觀察組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF分別較治療前及對照組明顯升高（P < 0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率達13.3%，明顯低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 胸腔鏡食管癌根治術(shù)是安全可行的，它克服了傳統(tǒng)開胸術(shù)式的缺點，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且明顯改善了患者的肺功能，達到根治性切除的目的。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；胸腔鏡食管癌根治術(shù)；肺功能；并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0028-03

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，常規(guī)開胸手術(shù)具有損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點[1]。電視胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）現(xiàn)已成熟地應(yīng)用于食管癌根治手術(shù)[2]。開胸食管癌切除術(shù)也是胸外科常見手術(shù)之一，手術(shù)創(chuàng)傷及胸腔胃對術(shù)后患者的呼吸功能有一定的影響[3]。但關(guān)于二者對肺功能影響的報道不多，本研究旨在比較胸腔鏡食管癌根治術(shù)與經(jīng)右胸、腹部兩切口或經(jīng)右胸、腹部、頸部常規(guī)三切口食管癌切除術(shù)的療效及對肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月～2013年1月在我院行手術(shù)治療的食管癌患者60例的臨床資料，術(shù)前均行食管鋇餐造影、纖維胃鏡活組織檢查、胸部增強CT檢查，無手術(shù)禁忌證、無喉返神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)麻痹或霍納綜合征、無頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。其中行胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者30例，設(shè)立為觀察組，其中男15例，女15例，年齡39～78歲，病程1個月～4年。按國際食管癌標準分期：0期2例，Ⅰ期13例，Ⅱa期10例，Ⅱb期5例。其余30例食管癌患者行開胸手術(shù)，設(shè)立為對照組，兩組患者的性別、平均年齡、病程、食管癌發(fā)病部位以及食管癌國際標準分期等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組入選患者的基本資料比較見表1。兩組患者均知情同意參加本研究，并簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用胸腔鏡食管癌根治術(shù)，全麻下行雙腔氣管插管，患者取左側(cè)臥位，于右腋中線第7肋間1.0 cm切口，置入Trocar作為觀察孔，胸腔鏡指引下，在右腋前線第5肋間作一長約4.0 cm切口為操作口，右腋前、后線第6肋間各作一1.5 cm切口為輔助切口，行胸部食管癌切除術(shù)，電極鉤及內(nèi)鏡分離鉗切開縱隔胸膜，游離奇靜脈足夠長度后鉗夾離斷，腫瘤平面下游離出正常食管，過線結(jié)扎提吊牽引，用超聲刀向上游離食管至胸頂處，利用胸腔鏡放大作用清掃各區(qū)域淋巴結(jié)，常規(guī)關(guān)胸；之后患者改平臥位，再同時進行腹部的胃游離、頸部食管游離，胃經(jīng)胸骨后隧道于左頸部行食管胃端側(cè)吻合，吻合完畢，留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管。對照組經(jīng)右胸、腹部兩切口或經(jīng)右胸、腹部、頸部常規(guī)三切口食管癌切除，清掃淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標

①兩組患者手術(shù)觀察指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。②兩組患者手術(shù)前后肺功能指標：兩組患者術(shù)前術(shù)后FEV1、FEV1/FVC、PEF的變化。③兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況：切口皮下血腫、呼吸困難、心律失常、吻合口瘺、聲音嘶啞、切口液化、肺部感染、乳糜胸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料若符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)觀察指標比較

觀察組患者的手術(shù)時間（113.65±16.24）min、術(shù)中出血量（129.48±37.09）mL、住院時間（9.1±1.4）d，分別短于對照組或少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標的比較

術(shù)前對兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF進行比較，結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后觀察組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF分別較治療前及對照組明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均無一例出現(xiàn)切口皮下血腫，無呼吸困難、心律失常發(fā)生。其中觀察組無一例出現(xiàn)乳糜胸，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率達13.3%，對照組患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸1例，其并發(fā)癥發(fā)生率達50.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

食管癌是常見的一種消化道腫瘤，手術(shù)是治療食管癌的首選方法，只要患者全身情況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯的遠處轉(zhuǎn)移征象者，均可考慮手術(shù)治療。隨著電視胸腔鏡的逐漸普及以及腔鏡器械的不斷完善，電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù)為胸外科醫(yī)師提供了食管癌手術(shù)治療的新思路[4]。目前國內(nèi)外最常用的胸腔鏡方法是：通過右胸壁4個1 cm左右的套管切口，在胸腔鏡下進行早中期的食管癌完全切除，然后改為仰臥位，上腹切口游離胃并上提至頸部，在頸部切口下進行食管胃端側(cè)吻合術(shù)[5]。食管癌切除術(shù)多經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切除病變食管，治療的同時給患者帶來副損傷，如心肺衰竭、切口延遲愈合和感染等。因此，外科醫(yī)生試圖在徹底切除病變的基礎(chǔ)上，盡量減少手術(shù)的創(chuàng)傷，降低死亡率，胸腔鏡下食管癌手術(shù)能從一定程度上緩解這方面的矛盾。與常規(guī)開胸手術(shù)比較，VATS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快的優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間（113.65±16.24）min、術(shù)中出血量（129.48±37.09）mL、住院時間（9.1±1.4）d，分別短于對照組或少于對照組（P < 0.05）。與趙曉菁等[6]報道的觀點是相符的。胸腔鏡手術(shù)下可以發(fā)揮腔鏡對解剖結(jié)構(gòu)的放大作用，手術(shù)中解剖清晰，提高手術(shù)的安全性，尤其應(yīng)用在辨認喉返神經(jīng)及其分支、喉返神經(jīng)營養(yǎng)血管、細小淋巴管等結(jié)構(gòu)上，有利于進行比開放手術(shù)更準確、更精細的解剖。且胸腔鏡手術(shù)不撐開肋骨、不切斷胸壁肌肉，保持了胸壁的完整性，減輕了患者術(shù)后疼痛，又有利于改善術(shù)后患者的通氣功能[7]。本研究表3結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF分別較術(shù)前及對照組明顯升高（P < 0.05），進一步證實了上述觀點。且胸腔鏡食管癌切除術(shù)減少對神經(jīng)和肌肉的損傷，減輕術(shù)后切口疼痛，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究表4結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率達13.3%，明顯低于對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（50.0%）（P < 0.05）。其中觀察組出現(xiàn)聲音嘶啞1例，可能與手術(shù)的操作熟練程度有關(guān)，后期開展此手術(shù)時，熟練的操作和合理地應(yīng)用超聲刀清掃淋巴結(jié)，注意喉返神經(jīng)的保護，未再出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀[9]。對照組出現(xiàn)乳糜胸1例，可能是由于手術(shù)切除范圍擴大，尤其是淋巴結(jié)清掃范圍的擴大，增加了胸導(dǎo)管損傷的機會。由于胸導(dǎo)管與食管在解剖上相鄰，因此對于食管癌術(shù)后乳糜胸的原因公認為是術(shù)中誤傷胸導(dǎo)管所致[10]。另外，我們發(fā)現(xiàn)，行胸腔鏡下食管切除手術(shù)時，確保雙腔氣管內(nèi)插管成功至關(guān)重要，可以縮短手術(shù)時間和確保手術(shù)順利完成；且成功地實施胸腔鏡輔助下食管癌手術(shù)病例的選擇很關(guān)鍵。胸腔鏡輔助下食管癌切除術(shù)目前尚無明確一致的手術(shù)適應(yīng)證，胸腔鏡輔助下食管癌切除首先要強調(diào)達到根治，并要結(jié)合腫瘤分期和患者全身狀態(tài)選擇手術(shù)。對于擬行胸腔鏡輔助下食管癌手術(shù)的病例，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行增強CT檢查，以了解食管病灶與肺門、主動脈及氣管之間的關(guān)系。對腫瘤長度>5 cm，侵及食管外鄰近組織跡象，并與肺門、主動脈及氣管之間關(guān)系密切者應(yīng)慎重。同時要了解腹部情況，有無上腹部手術(shù)史，有無賁門及胃左血管周圍淋巴結(jié)腫大，胃的形狀、大小、長度等，待手術(shù)技術(shù)成熟后可適當放寬指征[11-16]。endprint

綜上，胸腔鏡食管癌根治術(shù)是安全可行的，它克服了傳統(tǒng)開胸術(shù)式的缺點，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且明顯改善了患者的肺功能，達到根治性切除的目的，值得在臨床上加以推廣并應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-10-21）endprint

綜上，胸腔鏡食管癌根治術(shù)是安全可行的，它克服了傳統(tǒng)開胸術(shù)式的缺點，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且明顯改善了患者的肺功能，達到根治性切除的目的，值得在臨床上加以推廣并應(yīng)用。

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