南俊峰

摘要：輸卵管膿腫（ FTA）、輸卵管卵巢膿腫（TOA）是急性盆腔炎的一種病癥，需要盡快明確診斷，采取治療措施，控制感染蔓延。大多數(shù)盆腔炎癥根據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲檢查（US）就可診斷，但部分部分臨床癥狀不典型，需借助螺旋CT（SCT）等檢查與其他病變鑒別。

關(guān)鍵詞：輸卵管；卵巢膿腫；超聲；螺旋CT

一、對(duì)象與方法

（一）對(duì)象：2008年10月至2012年12月，在本院行US及SCT檢查，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為輸卵管與卵巢膿腫患者20例。年齡22～53歲，平均38.2歲。

（二）臨床主要表現(xiàn)與診斷：有下腹痛者占85 %（17/20），其中下腹痛急性起病，病程7～10d8例，慢性病程2～7個(gè)月9例，無(wú)明顯腹痛及不適感者占15 %（3/20）。既往有盆腔炎病史2例，引產(chǎn)后7d后下腹疼痛1例，急性闌尾炎術(shù)后半年間斷下腹痛1例，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛13例、其中3例有陰道排液，3例自覺(jué)下腹部包塊及體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，但無(wú)臨床癥狀。伴有發(fā)熱及白細(xì)胞升高8例，臨床診斷為急性盆腔感染。尿頻、尿急、尿痛、排便困難7例，臨床診斷為盆腔炎。

（三）US及SCT檢查：采用GELogiq7超生診斷儀，被檢查者憋尿，取仰臥位，對(duì)輸卵管與卵巢進(jìn)行多切面掃查。對(duì)診斷有疑義或不典型的病例，為明確診斷并為臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，采用TOSHIBA Aquilion16層螺旋CT檢查，掃描層厚5～10mm，間隔5 mm，螺距0.828～1，120 kV，220mAs；矩陣均為512×512。所有患者平掃完后均經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為碘海醇（300 g/L），2ml/kg體重，注射流率2.5ml/s，延遲40s、80s掃描。 結(jié)果經(jīng)US和SCT檢查、診斷，單純輸卵管膿腫6例，輸卵管卵巢膿腫14例。后經(jīng)手術(shù)病例診斷符合。

6例US顯示，附件區(qū)管狀或臘腸樣囊性無(wú)回聲，壁厚，內(nèi)透聲欠佳，見(jiàn)密集的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，卵巢結(jié)構(gòu)觀察不清，彩色超聲波血流豐富，阻力指數(shù)（resistance index，RI）均大于0.5，子宮受壓移位，初步診斷：?jiǎn)渭冚斅压苣撃[。因證據(jù)不足，行SCT檢查。SCT表現(xiàn)為附件區(qū)管狀囊性腫塊4例，輸卵管增粗2例，直徑3.0～5.0cm，管腔內(nèi)為液性密度影及小分隔，管壁增厚，邊緣不光滑，增強(qiáng)顯示腫塊管壁及分隔明顯強(qiáng)化。SCT檢查具有典型的擴(kuò)張輸卵管影像，管壁各期均有明顯強(qiáng)化，以靜脈期明顯，子宮可見(jiàn)位移，診斷：卵巢膿腫。手術(shù)證實(shí)均為輸卵管卵巢膿腫。

12例US顯示，附件區(qū)多房性囊性包塊，外形不規(guī)則，囊壁及分隔均較厚，無(wú)回聲透聲欠佳，彩色超聲波壁及分隔上均見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，RI均大于0.5。該包塊與子宮界限模糊，其周圍腸管壁增厚回聲減低，子宮移位。初步診斷：多房囊腫瘤等。因診斷影像尚不十分清晰，行SCT檢查附件區(qū)見(jiàn)多房性腫塊，壁厚，外形不整，外緣模糊毛糙，強(qiáng)化壁及分隔各期均見(jiàn)層狀強(qiáng)化及壁厚強(qiáng)化，以靜脈期明顯，包塊側(cè)未見(jiàn)正常卵巢結(jié)構(gòu)，11例為輸卵管卵巢膿腫，1例診斷為輸卵管卵巢膿腫破裂盆腔腹膜炎，腹膜及大網(wǎng)膜，腸管表面均見(jiàn)多處小膿腫。手術(shù)得以證實(shí)。12例輸卵管卵巢膿腫均表現(xiàn)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，圓形或橢圓形或分葉狀，邊緣模糊，內(nèi)有多房樣分隔，分隔厚度，約為3～10 mm。3例腫塊內(nèi)看見(jiàn)擴(kuò)張輸卵管的管狀結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)顯示膿腫實(shí)性部分、囊壁及分隔明顯均勻強(qiáng)化，囊性區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

二、討論

大部分輸卵管卵巢膿腫病例根據(jù)臨床及超聲表現(xiàn)即可診斷，但部分診斷困難者需借助SCT與卵巢膿腫或囊腫、子宮內(nèi)膜囊腫及盆腔其他來(lái)源的膿腫進(jìn)行鑒別。

（一）輸卵管卵巢膿腫的SCT表現(xiàn)：輸卵管卵巢膿腫的SCT直接征象為附件區(qū)厚壁多房囊性或囊實(shí)性混合腫塊，本組出現(xiàn)9例，囊內(nèi)多有分隔，外緣模糊，囊壁呈厚壁分層強(qiáng)化特點(diǎn)；附件區(qū)常伴隨有增粗積液或積膿的輸卵管管狀結(jié)構(gòu)影或臘腸樣輸卵管征象，本組出現(xiàn)上述征象6例。其他盆腔伴隨炎癥表現(xiàn)，炎癥向后蔓延，由于局部水腫或纖維化可造成子宮骶骨韌帶增厚及骶前、直腸周圍脂肪層密度增高，本組出現(xiàn)上述征象9例；炎癥向后蔓延還可累及直腸和乙狀結(jié)腸，SCT可見(jiàn)子宮直腸窩內(nèi)囊實(shí)性腫塊與直腸前筋膜黏連，局部脂肪線消失及腸管受壓改變，鋇灌腸見(jiàn)到受累的腸壁呈“梳齒”樣改變有助于診斷。右側(cè)輸卵管卵巢膿腫常合并急性闌尾炎，本組3例中2例手術(shù)證實(shí)伴有急性闌尾炎，1例為急性闌尾炎術(shù)后半年發(fā)生右側(cè)附件膿腫，因而右側(cè)附件膿腫和闌尾炎癥可能互為因果。

（二）婦女盆腔炎癥性病變的鑒別診斷：SCT診斷輸卵管卵巢膿腫需要與卵巢附件腫瘤相鑒別，后者也表現(xiàn)為附件囊實(shí)性腫塊，可伴有輸卵管管狀結(jié)構(gòu)影，給鑒別診斷帶來(lái)困難。但輸卵管卵巢膿腫在增強(qiáng)掃描時(shí)，膿腫壁呈厚壁分層狀強(qiáng)化，結(jié)合因炎癥水腫及纖維增生造成的子宮骶骨韌帶增厚，直腸周圍、骶前間隙脂肪層密度增高及臨床感染跡象有助于二者的鑒別。

SCT診斷輸卵管卵巢膿腫還應(yīng)注意與盆腔內(nèi)憩室炎、急性闌尾炎及小腸炎癥等感染病變相鑒別。由于正常輸卵管系膜向前上方拱形彎曲與卵巢系膜相連，輸卵管卵巢膿腫造成的卵巢及卵巢系膜膿腫會(huì)推擠輸卵管系膜前移，并推擠子宮向前、向?qū)?cè)移位，據(jù)此可與其他來(lái)源的盆腔膿腫相鑒別。

由于附件感染或膿腫好發(fā)于育齡期婦女，在US能明確診斷時(shí)，應(yīng)避免再用SCT做盆腔檢查，以防止不必要的局部輻射作用。但在US難以與附件腫瘤鑒別時(shí)，或是經(jīng)陰道US達(dá)不到足夠的觀察野時(shí)，SCT可提供更多的影像證據(jù)，除能觀察腫塊特征外，還可顯示宮旁軟組織及盆腔內(nèi)伴隨的炎癥，有助于確定炎癥范圍和伴隨的合并癥，因此CT不失為鑒別診斷的輔助手段。MRI也是本病重要的影像檢查手段，但因設(shè)備昂貴，普及率受到限制。