魯琪　韓一生

[摘要] 目的 研究急診創(chuàng)傷患者疼痛控制現(xiàn)狀及影響因素，改善臨床疼痛控制。方法 采用VRS-6和FRS對(duì)患者搶救過(guò)程中疼痛控制進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 護(hù)士對(duì)疼痛控制的預(yù)期評(píng)價(jià)與患者自評(píng)疼痛VRS-6評(píng)價(jià)一致性差（kappa=0.47），不同MEWS分層患者鎮(zhèn)痛處理率、疼痛控制滿意率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MEWS 3～4分、5～6分患者的護(hù)士預(yù)期疼痛顯著低于患者實(shí)際疼痛。MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷是影響急診疼痛控制的主要因素（OR=2.165、1.921、2.102，P<0.05）。 結(jié)論 急診護(hù)士具有較普遍創(chuàng)傷患者疼痛控制意識(shí)，但存在局限，疼痛控制受到護(hù)士積極性、患者生命體征、傷情影響。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷；急救醫(yī)療服務(wù)；疼痛；影響因素

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）08-0008-03

創(chuàng)傷是急診最常見(jiàn)的急救類型，由于外力造成不同程度的機(jī)械性損傷導(dǎo)致皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管甚至內(nèi)臟器官破損，并伴隨著疼痛，疼痛程度受損傷范圍、部位及患者意識(shí)的影響。疼痛對(duì)于創(chuàng)傷患者往往是一種有害性刺激，促使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引起腎上腺素系統(tǒng)過(guò)度興奮而出現(xiàn)一系列病理生理反應(yīng)，甚至發(fā)生昏厥，加重患者傷情和復(fù)雜性[1]。因此，疼痛控制在急診護(hù)理工作中逐漸受到重視，但在高節(jié)奏的急診搶救過(guò)程中往往得不到足夠的關(guān)注，出現(xiàn)對(duì)疼痛的低估，而患者在整個(gè)過(guò)程中處于耐受之外的劇痛中，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的心理、生理不良反應(yīng)，降低對(duì)急診醫(yī)療的滿意度。本研究對(duì)急診處置創(chuàng)傷疼痛的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析制約疼痛控制的原因及相關(guān)的影響因素，為臨床改善急診創(chuàng)傷患者疼痛控制提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年11月～2013年6月我院急診收治的創(chuàng)傷患者120例，年齡15～83歲，中位年齡42歲，男85例，女35例，致傷原因：車禍59例，墜落34例，跌傷11例，刀傷10例，其他6例，多處創(chuàng)傷48例，單處創(chuàng)傷72例。排除死亡、昏迷、意識(shí)障礙、精神異常、癱瘓及無(wú)法配合調(diào)查的患者。

1.2研究方法

入院即采用改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score， MEWS）進(jìn)行評(píng)分，包括心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識(shí)，每項(xiàng)0～3分，總分0～15分，得分越高病情越嚴(yán)重[2]。護(hù)士依據(jù)六點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（the 6 point verbal rating scale，VRS-6）[3]評(píng)價(jià)患者搶救室疼痛控制預(yù)期，搶救室內(nèi)根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)痛方案，護(hù)士依據(jù)患者表現(xiàn)采用面部表情分級(jí)評(píng)分法（face rating scale ，F(xiàn)RS）記錄疼痛情況，包括6個(gè)特征表情，分別對(duì)應(yīng)無(wú)痛至劇痛，分別計(jì)為0～5分[4]（見(jiàn)圖1），搶救后待患者狀態(tài)穩(wěn)定后采用VRS-6對(duì)搶救室中最痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別為無(wú)疼痛、較輕微疼痛、輕微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇痛6級(jí)，由患者根據(jù)護(hù)士描述選擇對(duì)應(yīng)疼痛級(jí)別，分別計(jì)為0～5分。對(duì)疼痛控制進(jìn)行滿意度調(diào)查。對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行影響疼痛控制態(tài)度原因問(wèn)卷調(diào)查，包括疼痛為創(chuàng)傷固有元素、鎮(zhèn)痛會(huì)掩蓋病情、疼痛非首要問(wèn)題、患者疼痛表現(xiàn)或主訴可能失實(shí)、疼痛不會(huì)造成額外不良影響、創(chuàng)傷本無(wú)需控制疼痛，采用5級(jí)評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，得分越高，對(duì)原因的認(rèn)同度越高[5]。收集患者資料，包括年齡、性別、MEWS評(píng)分、傷情表現(xiàn)、損傷部位、鎮(zhèn)痛要求、疼痛程度（FRS）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，一致性檢驗(yàn)采用kappa檢驗(yàn)（kappa>0.75為一致性滿意），多因素分析采用多元逐步Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1急診患者疼痛控制情況

護(hù)士對(duì)疼痛控制的預(yù)期評(píng)價(jià)與患者自評(píng)疼痛VRS-6評(píng)價(jià)一致性差（kappa=0.47），患者搶救室實(shí)際疼痛FRS評(píng)分與患者自評(píng)疼痛VRS-6評(píng)價(jià)一致性滿意（kappa=0.79），考慮時(shí)效性本研究以FRS評(píng)分為患者實(shí)際疼痛。不同MEWS分層患者鎮(zhèn)痛處理率、疼痛控制滿意率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MEWS 3～4分、5～6分患者的護(hù)士預(yù)期疼痛顯著低于患者實(shí)際疼痛，MEWS≥9分患者的護(hù)士預(yù)期疼痛顯著高于患者實(shí)際疼痛（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2護(hù)士對(duì)急診疼痛控制的態(tài)度

創(chuàng)傷本無(wú)需控制疼痛得分最低，說(shuō)明疼痛控制認(rèn)識(shí)較為普遍，但鎮(zhèn)痛會(huì)掩蓋病情、疼痛不會(huì)造成額外不良影響是制約疼痛控制最主要原因，見(jiàn)表2。

2.3影響急診疼痛控制的患者因素

以疼痛控制滿意53例患者為觀察對(duì)象，女性疼痛控制率較男性高，頭部、脊柱是疼痛控制最受關(guān)注的損傷部位，多處創(chuàng)傷疼痛控制率較單處創(chuàng)傷高，有鎮(zhèn)痛要求疼痛控制率較無(wú)要求者高，傷情明顯者疼痛控制率較傷情隱匿者高（P均<0.05），見(jiàn)表3。

2.4影響搶救室疼痛控制的多因素分析

將MEWS、性別、主要損傷部位、損傷類型、鎮(zhèn)痛要求、傷情表現(xiàn)作為自變量進(jìn)行賦值，以疼痛控制為因變量，MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷是影響急診疼痛控制的主要因素（OR=2.265、1.921、2.102，P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

創(chuàng)傷患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，并往往伴隨不同程度失血，生命體征尤其是血液循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，疼痛刺激則明顯加劇了血壓、心率、呼吸的波動(dòng)，對(duì)患者心理刺激是最直接的傷害，使患者難以配合治療，而搶救過(guò)程中的操作則可能增加疼痛刺激，使患者在搶救過(guò)程中感受強(qiáng)烈的痛苦[6]。本調(diào)查結(jié)果顯示，120例不同程度創(chuàng)傷患者僅53例對(duì)疼痛控制感到滿意，占44.17%，疼痛的判斷主觀性較大，受到創(chuàng)傷、心理因素等多方面影響，因此，對(duì)疼痛的評(píng)價(jià)量表多以患者主訴和表現(xiàn)為主，本研究采用的VRS-6和FRS是基于患者自評(píng)和面部表情表現(xiàn)的評(píng)價(jià)方法，廣泛應(yīng)用于急性疼痛判斷[7]，簡(jiǎn)單易于操作，患者較易接受。疼痛控制滿意度主要受到傷情和鎮(zhèn)痛處理的影響，對(duì)于傷情的判斷，本研究采用MEWS進(jìn)行患者分層，通過(guò)對(duì)心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識(shí)等生命體征的評(píng)價(jià)，了解患者病情程度，此方法適用于內(nèi)外科患者客觀評(píng)價(jià)，對(duì)于外傷患者，MEWS>4分則可視為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的指標(biāo)[8]；鎮(zhèn)痛處理往往憑醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，本研究對(duì)進(jìn)入搶救室前患者采用VRS-6和FRS共同5級(jí)評(píng)價(jià)原則對(duì)患者疼痛控制應(yīng)達(dá)到的水平進(jìn)行預(yù)期評(píng)估，在搶救過(guò)程中對(duì)癥采取處置措施。本調(diào)查結(jié)果顯示，隨著MEWS評(píng)分分層的增加，鎮(zhèn)痛處理率升高，而MEWS≤2分的患者由于傷情較輕微疼痛程度輕，無(wú)一需鎮(zhèn)痛處理，MEWS>2分的患者疼痛評(píng)價(jià)明顯升高，但MEWS 3～4分的患者鎮(zhèn)痛處理率卻依然較低，觀察發(fā)現(xiàn)此時(shí)護(hù)士疼痛預(yù)期相對(duì)患者實(shí)際疼痛出現(xiàn)明顯低估，但隨著MEWS評(píng)分升高，護(hù)士對(duì)疼痛的預(yù)期升高，鎮(zhèn)痛處理率也隨之升高，在MEWS≥7分后鎮(zhèn)痛效果明顯提高，并且患者疼痛感受低于護(hù)士的預(yù)期，說(shuō)明急性傷情的判斷對(duì)急救過(guò)程中采取鎮(zhèn)痛措施有顯著影響，隨著鎮(zhèn)痛效果的改善，患者滿意度也隨之增加，但仍反映了急診護(hù)士對(duì)患者疼痛控制評(píng)估與實(shí)際之間存在不同程度的低估，急診疼痛控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。

疼痛控制與否受護(hù)士主觀判斷影響較大，就護(hù)士對(duì)疼痛控制的態(tài)度調(diào)查顯示，急診護(hù)士普遍具有對(duì)疼痛控制的認(rèn)知，但在操作過(guò)程中護(hù)士所持有制約疼痛控制的態(tài)度最主要是鎮(zhèn)痛會(huì)掩蓋病情[9]，并認(rèn)為疼痛不會(huì)造成額外不良影響，對(duì)疼痛非首要問(wèn)題的認(rèn)同度較高，而結(jié)合以上結(jié)果，對(duì)MEWS 3～6分的患者疼痛低估，表明急診護(hù)士由于擔(dān)心鎮(zhèn)痛對(duì)搶救造成不良影響而對(duì)疼痛的低估，對(duì)中度病情或傷情患者往往更傾向于選擇少鎮(zhèn)痛或不鎮(zhèn)痛。但對(duì)與傷情較重的患者由于疼痛刺激可能嚴(yán)重影響生命體征穩(wěn)定和對(duì)搶救的配合，護(hù)士會(huì)較積極地采取疼痛控制措施。結(jié)果說(shuō)明急診護(hù)士對(duì)疼痛控制的認(rèn)知和意識(shí)仍不足。

對(duì)患者自身因素對(duì)疼痛的影響調(diào)查結(jié)果顯示，相對(duì)于疼痛耐受度較高的男性，女性得到的疼痛控制效果更好，并且主動(dòng)提出鎮(zhèn)痛要求的患者更易于獲得疼痛控制，兩者的共同點(diǎn)為疼痛表現(xiàn)的外露[10]，由于外露強(qiáng)烈的疼痛痛苦表現(xiàn)和訴求，從而傳遞了疼痛控制的需求，進(jìn)而獲得滿足，也表明了疼痛控制易受多方面主觀因素影響。急診搶救患者往往存在多處創(chuàng)傷，包括多個(gè)系統(tǒng)和器官的損傷，疼痛部位廣泛，因此，多發(fā)創(chuàng)傷患者可獲得更多疼痛控制處理，但其中損傷部位功能越重要受到護(hù)士關(guān)注的可能性越大，疼痛控制率也更高，主要損傷部位為頭部和脊柱的疼痛控制率最高，而肢體的疼痛控制率最低，由此可見(jiàn)，無(wú)論多處或單處損傷，只要涉及重要部位的損傷，更易獲得疼痛控制關(guān)注，疼痛控制效果更好[11]。以上原因經(jīng)多因素分析顯示，MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷對(duì)急診創(chuàng)傷患者疼痛控制具有重要的影響。

總之，疼痛控制受到患者生命體征、傷情等多種因素的共同影響。急診護(hù)士具有較普遍創(chuàng)傷患者疼痛控制意識(shí)，但存在局限，應(yīng)加強(qiáng)疼痛控制的判斷、處置培訓(xùn)，提高急診護(hù)士對(duì)疼痛控制的積極性。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-09-10）

疼痛控制與否受護(hù)士主觀判斷影響較大，就護(hù)士對(duì)疼痛控制的態(tài)度調(diào)查顯示，急診護(hù)士普遍具有對(duì)疼痛控制的認(rèn)知，但在操作過(guò)程中護(hù)士所持有制約疼痛控制的態(tài)度最主要是鎮(zhèn)痛會(huì)掩蓋病情[9]，并認(rèn)為疼痛不會(huì)造成額外不良影響，對(duì)疼痛非首要問(wèn)題的認(rèn)同度較高，而結(jié)合以上結(jié)果，對(duì)MEWS 3～6分的患者疼痛低估，表明急診護(hù)士由于擔(dān)心鎮(zhèn)痛對(duì)搶救造成不良影響而對(duì)疼痛的低估，對(duì)中度病情或傷情患者往往更傾向于選擇少鎮(zhèn)痛或不鎮(zhèn)痛。但對(duì)與傷情較重的患者由于疼痛刺激可能嚴(yán)重影響生命體征穩(wěn)定和對(duì)搶救的配合，護(hù)士會(huì)較積極地采取疼痛控制措施。結(jié)果說(shuō)明急診護(hù)士對(duì)疼痛控制的認(rèn)知和意識(shí)仍不足。

對(duì)患者自身因素對(duì)疼痛的影響調(diào)查結(jié)果顯示，相對(duì)于疼痛耐受度較高的男性，女性得到的疼痛控制效果更好，并且主動(dòng)提出鎮(zhèn)痛要求的患者更易于獲得疼痛控制，兩者的共同點(diǎn)為疼痛表現(xiàn)的外露[10]，由于外露強(qiáng)烈的疼痛痛苦表現(xiàn)和訴求，從而傳遞了疼痛控制的需求，進(jìn)而獲得滿足，也表明了疼痛控制易受多方面主觀因素影響。急診搶救患者往往存在多處創(chuàng)傷，包括多個(gè)系統(tǒng)和器官的損傷，疼痛部位廣泛，因此，多發(fā)創(chuàng)傷患者可獲得更多疼痛控制處理，但其中損傷部位功能越重要受到護(hù)士關(guān)注的可能性越大，疼痛控制率也更高，主要損傷部位為頭部和脊柱的疼痛控制率最高，而肢體的疼痛控制率最低，由此可見(jiàn)，無(wú)論多處或單處損傷，只要涉及重要部位的損傷，更易獲得疼痛控制關(guān)注，疼痛控制效果更好[11]。以上原因經(jīng)多因素分析顯示，MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷對(duì)急診創(chuàng)傷患者疼痛控制具有重要的影響。

總之，疼痛控制受到患者生命體征、傷情等多種因素的共同影響。急診護(hù)士具有較普遍創(chuàng)傷患者疼痛控制意識(shí)，但存在局限，應(yīng)加強(qiáng)疼痛控制的判斷、處置培訓(xùn)，提高急診護(hù)士對(duì)疼痛控制的積極性。

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（收稿日期：2013-09-10）

疼痛控制與否受護(hù)士主觀判斷影響較大，就護(hù)士對(duì)疼痛控制的態(tài)度調(diào)查顯示，急診護(hù)士普遍具有對(duì)疼痛控制的認(rèn)知，但在操作過(guò)程中護(hù)士所持有制約疼痛控制的態(tài)度最主要是鎮(zhèn)痛會(huì)掩蓋病情[9]，并認(rèn)為疼痛不會(huì)造成額外不良影響，對(duì)疼痛非首要問(wèn)題的認(rèn)同度較高，而結(jié)合以上結(jié)果，對(duì)MEWS 3～6分的患者疼痛低估，表明急診護(hù)士由于擔(dān)心鎮(zhèn)痛對(duì)搶救造成不良影響而對(duì)疼痛的低估，對(duì)中度病情或傷情患者往往更傾向于選擇少鎮(zhèn)痛或不鎮(zhèn)痛。但對(duì)與傷情較重的患者由于疼痛刺激可能嚴(yán)重影響生命體征穩(wěn)定和對(duì)搶救的配合，護(hù)士會(huì)較積極地采取疼痛控制措施。結(jié)果說(shuō)明急診護(hù)士對(duì)疼痛控制的認(rèn)知和意識(shí)仍不足。

對(duì)患者自身因素對(duì)疼痛的影響調(diào)查結(jié)果顯示，相對(duì)于疼痛耐受度較高的男性，女性得到的疼痛控制效果更好，并且主動(dòng)提出鎮(zhèn)痛要求的患者更易于獲得疼痛控制，兩者的共同點(diǎn)為疼痛表現(xiàn)的外露[10]，由于外露強(qiáng)烈的疼痛痛苦表現(xiàn)和訴求，從而傳遞了疼痛控制的需求，進(jìn)而獲得滿足，也表明了疼痛控制易受多方面主觀因素影響。急診搶救患者往往存在多處創(chuàng)傷，包括多個(gè)系統(tǒng)和器官的損傷，疼痛部位廣泛，因此，多發(fā)創(chuàng)傷患者可獲得更多疼痛控制處理，但其中損傷部位功能越重要受到護(hù)士關(guān)注的可能性越大，疼痛控制率也更高，主要損傷部位為頭部和脊柱的疼痛控制率最高，而肢體的疼痛控制率最低，由此可見(jiàn)，無(wú)論多處或單處損傷，只要涉及重要部位的損傷，更易獲得疼痛控制關(guān)注，疼痛控制效果更好[11]。以上原因經(jīng)多因素分析顯示，MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷對(duì)急診創(chuàng)傷患者疼痛控制具有重要的影響。

總之，疼痛控制受到患者生命體征、傷情等多種因素的共同影響。急診護(hù)士具有較普遍創(chuàng)傷患者疼痛控制意識(shí)，但存在局限，應(yīng)加強(qiáng)疼痛控制的判斷、處置培訓(xùn)，提高急診護(hù)士對(duì)疼痛控制的積極性。

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（收稿日期：2013-09-10）