中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司上海市分公司總經(jīng)理 張家慶

完善第三方調(diào)處機制 維護社會和諧穩(wěn)定發(fā)展

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司上海市分公司總經(jīng)理 張家慶

加快推進醫(yī)療責(zé)任保險 及時化解醫(yī)患矛盾糾紛

《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（以下簡稱“新國十條”）于8月13日正式頒布?！靶聡畻l”站在國家治理體系建設(shè)和經(jīng)濟社會發(fā)展整體布局的高度，對保險業(yè)進行了重新定位，不僅將保險業(yè)發(fā)展提到了前所未有的高度，賦予保險業(yè)更寬廣的發(fā)展視野與空間，同時也賦予保險業(yè)一份沉甸甸的責(zé)任?！靶聡畻l”對民生多個領(lǐng)域都有所涉及，其中明確提出要積極探索開展醫(yī)療責(zé)任等強制責(zé)任保險的試點，為加快推進醫(yī)療責(zé)任保險，更好地發(fā)揮社會穩(wěn)定器作用，創(chuàng)造了良好的條件。

隨著醫(yī)療形勢日益嚴峻，醫(yī)患矛盾不斷加深，醫(yī)療糾紛日漸增多，醫(yī)療機構(gòu)作為高風(fēng)險行業(yè)，必須強化醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，同時必須尋求一種社會風(fēng)險共擔(dān)和風(fēng)險轉(zhuǎn)移機制來保障醫(yī)務(wù)人員和患者的利益，使他們在遭受損害時能得到公平的賠償，以利于社會穩(wěn)定和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。醫(yī)療責(zé)任保險體系的建立和完善是分散醫(yī)療風(fēng)險和化解醫(yī)患矛盾的重要手段。醫(yī)療責(zé)任保險也叫醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險，它承保醫(yī)務(wù)人員或其前任由于醫(yī)療責(zé)任事故而致病人死亡或傷殘、病情加劇、痛苦增加等，受害者或其家屬要求賠償且依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療方負責(zé)的經(jīng)濟賠償責(zé)任。

一、上海在利用醫(yī)責(zé)險化解醫(yī)療糾紛方面的嘗試

2002年2月，國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）發(fā)布，為了配合《條例》的實施，建立和完善上海市醫(yī)療風(fēng)險的社會分擔(dān)機制，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，上海市衛(wèi)生局于2002年4月公開向全市保險公司進行醫(yī)療責(zé)任保險招標，最終由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司上海市分公司（以下簡稱“人保財險上海市分公司”）獨家中標，并推動上海市政府出臺了《關(guān)于同意〈關(guān)于本市實施醫(yī)療責(zé)任保險的意見〉的批復(fù)》（滬府［2002］86號）。從2002年9月1日起通過“政府推動，商業(yè)運作”的模式，人保財險獨家統(tǒng)保了上海市95%以上醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險。

醫(yī)療事故糾紛的處理具有專業(yè)性強、社會影響大、醫(yī)患雙方矛盾容易激化等特點，為解決上述問題，彌補保險公司在這方面人員和專業(yè)知識的缺乏，人保財險上海市分公司引進了類似公估公司檢驗的做法，在市衛(wèi)生局的大力支持和配合下，委托其所屬上海國際醫(yī)學(xué)交流中心組建了醫(yī)療事故責(zé)任保險處理中心。處理中心的工作人員由具備醫(yī)學(xué)、法律、保險專業(yè)知識的專業(yè)人員組成。人保財險上海市分公司明確了處理中心的職責(zé)范圍、規(guī)章制度和處理程序，專業(yè)處理醫(yī)患雙方的醫(yī)療糾紛和理賠事宜。處理中心的職責(zé)主要包括：受理投保機構(gòu)報案并向保險公司轉(zhuǎn)報案；進行醫(yī)療糾紛的調(diào)查和有關(guān)資料的收集；負責(zé)接待患者及其代表，進行醫(yī)療事故的協(xié)商調(diào)解；組織建立醫(yī)學(xué)專家?guī)?，聘請專家?guī)斐蓡T進行醫(yī)療事故的認定；出具案件是否屬于醫(yī)療事故的咨詢意見；配合保險公司根據(jù)案件的評級和保險條款的規(guī)定，協(xié)商賠償金額；協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)進行風(fēng)險防范工作；收集、整理醫(yī)療事故或醫(yī)療過失案件的有關(guān)信息資料；在各區(qū)縣設(shè)立分中心，并負責(zé)其管理工作；協(xié)助處理除醫(yī)療責(zé)任保險外其他險種的人傷事故案件的醫(yī)療費、護理費的審核、查證工作。自2007年年底開始，考慮到醫(yī)療糾紛主要集中在規(guī)模較大的醫(yī)療機構(gòu)，處理中心將工作人員派駐到這些醫(yī)療機構(gòu)中去。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際需要，第一時間協(xié)助處理醫(yī)療糾紛及相關(guān)理賠事宜，跟蹤醫(yī)療糾紛的整個過程，更好地為醫(yī)患雙方提供專業(yè)服務(wù)，有效地緩解了醫(yī)患矛盾，得到了醫(yī)患雙方的認可。

二、醫(yī)責(zé)險在化解醫(yī)療糾紛方面起到的作用

上海醫(yī)療責(zé)任保險經(jīng)過十二年的經(jīng)營，已體現(xiàn)了“公平公正、保本微利”的經(jīng)營原則，也充分發(fā)揮了保險風(fēng)險補償功能，完善了上海市醫(yī)療風(fēng)險的社會分擔(dān)機制。同時，醫(yī)責(zé)險在醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險管理中發(fā)揮了不可或缺和不可替代的積極作用，在維護醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序、保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益等方面顯示了保險的獨特功能。其主要作用有：

首先，在全國開創(chuàng)了通過醫(yī)責(zé)險轉(zhuǎn)移醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險的先河。醫(yī)責(zé)險轉(zhuǎn)嫁了醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任風(fēng)險和醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)風(fēng)險，在很大程度上減輕了醫(yī)院的負擔(dān)，增強了醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險抵御能力，有力地支持了國家醫(yī)療制度改革工作。

第二，積極探索通過醫(yī)責(zé)險解決醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)處模式。醫(yī)責(zé)險間接地保障了醫(yī)療事故受害人及其家庭的合法權(quán)益，彌補事故給患者家庭造成的經(jīng)濟損失，從一定程度上緩解了醫(yī)患矛盾，抑制了“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，維護了醫(yī)療機構(gòu)的正常經(jīng)營秩序，維護了醫(yī)療機構(gòu)的公益形象，為醫(yī)院的建設(shè)保駕護航，也為第三方調(diào)處機制的實施起到了拋磚引玉的作用。

第三，建立醫(yī)責(zé)險輔助醫(yī)療機構(gòu)進行風(fēng)險管理的機制。醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)責(zé)險后，保險公司還對醫(yī)院提供了相應(yīng)的風(fēng)險管理配套服務(wù)，對醫(yī)療糾紛采取積極的防范措施，以此促進和完善醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化管理，對預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生起到了積極的作用。

第四，有力支持醫(yī)療創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)進步。投保醫(yī)療責(zé)任保險，有利于緩解醫(yī)務(wù)人員后顧之憂，保護了醫(yī)務(wù)人員探索創(chuàng)新的積極性，有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步和新技術(shù)、新療法的開發(fā)應(yīng)用。

但醫(yī)責(zé)險在充分發(fā)揮化解矛盾糾紛、維持社會和諧的作用方面仍存在一定的阻力。主要表現(xiàn)在：一是部分醫(yī)療機構(gòu)仍缺乏保險意識。一些醫(yī)療機構(gòu)僅僅從交付保險費與得到賠款是否合算的角度看待醫(yī)責(zé)險，沒有從防范醫(yī)療風(fēng)險的角度來對待醫(yī)責(zé)險。為此，每年續(xù)保時，保險公司都要做很多解釋、說服工作。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)要求保險公司不斷發(fā)展充實、完善醫(yī)療責(zé)任保險，但保險公司推出相應(yīng)的險種或調(diào)整的舉措后，醫(yī)療機構(gòu)的投保意愿卻未因此提高。我國目前的醫(yī)療責(zé)任保險不是強制責(zé)任保險，醫(yī)院有選擇的權(quán)利。一些小醫(yī)院不愿意投保，理由是風(fēng)險小，每年還要交納保費。部分大醫(yī)院不愿意投保，是因為其財力雄厚，即使不參加保險也有充足的賠償能力。這也就導(dǎo)致了醫(yī)療責(zé)任保險的參保率沒有實現(xiàn)100%。一旦發(fā)生重大醫(yī)療事故，沒有投保的醫(yī)療機構(gòu)將面臨重大風(fēng)險。二是醫(yī)療事故信息不夠全面。由于醫(yī)療事故發(fā)生的數(shù)量、嚴重程度、產(chǎn)生的社會影響都將影響患者對醫(yī)療機構(gòu)的直接印象，同時衛(wèi)生主管部門也將醫(yī)療事故作為醫(yī)療機構(gòu)考核以及評級的關(guān)鍵性指標之一，因此部分醫(yī)療機構(gòu)不愿將所有的醫(yī)療事故信息提供給保險公司進行理賠。其實質(zhì)原因是醫(yī)療機構(gòu)既害怕“家丑外揚”，又擔(dān)心受到行政處罰以及續(xù)保時的保費上調(diào)。這就導(dǎo)致保險公司無法正確估算各醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險程度，無法更精確地厘定費率，無法準確地反映醫(yī)責(zé)險經(jīng)營情況。三是第三方處理模式無法完全將醫(yī)療糾紛從醫(yī)療機構(gòu)中“引導(dǎo)”出來。醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險最重要的目的是讓醫(yī)患糾紛遠離醫(yī)院，保險公司聘請具備醫(yī)學(xué)、保險、法律等專業(yè)知識的人員組建醫(yī)療責(zé)任保險處理中心處理醫(yī)療糾紛的目的也是期望通過第三方處理機構(gòu)的介入，可以在矛盾激化的醫(yī)患之間起到“緩沖器”的作用，居中協(xié)調(diào)，及時化解矛盾。但實踐中，出于主客觀方面的原因，仍有部分患者只愿意糾纏醫(yī)療機構(gòu)，強勢逼迫醫(yī)院認錯賠錢。即使處理中心適時介入，患者仍然我行我素，不愿相信處理中心的公正性及專業(yè)性，只認醫(yī)療機構(gòu)和政府部門，指望通過糾纏醫(yī)療機構(gòu)、向政府部門投訴等方式來解決醫(yī)療糾紛，以期獲得超過標準原則范圍的賠償金額。

三、更好地發(fā)揮醫(yī)責(zé)險化解醫(yī)療糾紛作用的建議

（一）實行強制保險制度

從性質(zhì)上看，醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)揮著彌補受害患者損失、減輕醫(yī)療機構(gòu)償付壓力、分散醫(yī)療風(fēng)險以及防范醫(yī)療糾紛的作用，因而具備一定的社會公益性和準社會保障性質(zhì)。很多國家已將這種具有準社會保障性質(zhì)的保險以立法的方式確定為強制保險，通過國家法律法規(guī)強制實行。通過立法推動強制醫(yī)療責(zé)任保險的開展將有利于發(fā)揮法律的權(quán)威性及強制性。將購買醫(yī)療責(zé)任保險作為醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)，促使醫(yī)療機構(gòu)強制執(zhí)行，進而促使其將購買保險轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在自發(fā)行為，彌補以自愿為基礎(chǔ)的醫(yī)療責(zé)任保險在保護受害患者方面存在的缺陷。

（二）給予醫(yī)療責(zé)任保險一定的財政支持力度

隨著醫(yī)患糾紛的增多，保險理賠不斷上升，醫(yī)療責(zé)任保險總體的賠付率也在不斷走高?？紤]到醫(yī)療責(zé)任保險所具有的較強的社會管理職能以及在促進和諧社會中所起的作用，建議并希望政府在推進醫(yī)療責(zé)任保險的同時，能給予醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)一定的稅收優(yōu)惠以及財政補貼政策，以鼓勵保險公司更好地體現(xiàn)“公平公正、保本微利”的原則。

（三）完善風(fēng)險評估機制，進一步發(fā)揮保險防災(zāi)防損功能

依據(jù)已有的各種數(shù)據(jù)信息，建立醫(yī)療風(fēng)險的監(jiān)控和分析系統(tǒng)，可以更好地評估醫(yī)療風(fēng)險。根據(jù)不同層面、不同機構(gòu)的醫(yī)療糾紛特點，定期組織召開醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置研討會、分析會，與醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生主管部門溝通、反饋在理賠處理中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療管理和服務(wù)等方面的問題。不定期地對醫(yī)療機構(gòu)進行回訪，及時向其提出風(fēng)險防范建議。結(jié)合司法體制的變化，分析介紹與醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)的法律法規(guī)。通過一系列的交流和互動，促進醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，降低醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險，減少醫(yī)療事故發(fā)案率，保障患者的安全。

（四）不斷完善醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展

隨著醫(yī)療體制的不斷深化，醫(yī)療責(zé)任保險的需求、賠付限額、承保模式、理賠要求、保險產(chǎn)品也將不斷發(fā)生變化，這就要求保險公司與時俱進，根據(jù)形勢的發(fā)展及時對醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品進行有效調(diào)整。這樣的調(diào)整不僅局限在調(diào)整費率或者保險責(zé)任上，還要從擴大醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)范圍和能力、提高醫(yī)療糾紛調(diào)解理賠服務(wù)水平以及降低醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生率角度入手，不斷充實完善醫(yī)療責(zé)任保險，使之與醫(yī)療體制改革同步，真正發(fā)揮為醫(yī)療機構(gòu)分憂、為政府解愁、為患者提供保障的作用。

（五）完善第三方處理機制，將醫(yī)療糾紛徹底從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部“引導(dǎo)”出來

醫(yī)療糾紛處理通常有三條途徑：一是雙方協(xié)商，但容易出現(xiàn)“醫(yī)鬧”等不健康現(xiàn)象；二是請求醫(yī)療事故鑒定，這需要衛(wèi)生行政管理部門介入，容易被患方認為是內(nèi)部調(diào)停，有失公平；三是提起訴訟，但時間長，成本高。在這樣的局面下，醫(yī)患雙方都需要一個獨立、公正的第三方來專門處理醫(yī)療糾紛以及理賠工作，把醫(yī)患矛盾從院內(nèi)沖突轉(zhuǎn)移到院外調(diào)解。

從國際經(jīng)驗來看，保險公司作為醫(yī)療責(zé)任保險經(jīng)營的主體，也是介于醫(yī)患二者之間的第三方，當(dāng)仁不讓地成為參與第三方處理機構(gòu)構(gòu)建的最佳人選。從資金層面上考慮，保險公司便于出資以維持第三方處理機構(gòu)的日常運作。從醫(yī)療責(zé)任保險經(jīng)營層面上考慮，保險公司必須參與到第三方調(diào)解機制中去，因為通過第三方的調(diào)解，可以有效減少賠付金額，保證保險公司經(jīng)營效益。從保險功能層面上考慮，保險公司參與到第三方調(diào)解機制中有利于充分體現(xiàn)保險的社會管理職能。

（六）建立再保險超賠制度

隨著醫(yī)療責(zé)任保險賠付率的不斷提高，許多保險公司面臨嚴重虧損的不利局面。保險公司應(yīng)該從自身經(jīng)營模式入手，尋求一切分散風(fēng)險的方式來有效控制自身的經(jīng)營風(fēng)險。行之有效的一種方法是建立再保險超賠制度，通過與國內(nèi)外再保險公司的合作，將超額的風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給再保險公司。另一方面，可以借鑒國際上再保險公司成熟的醫(yī)療風(fēng)險管控經(jīng)驗，實現(xiàn)多方共贏。