雷楊柳

（廣西橫縣人民醫(yī)院婦產科，廣西 橫縣 530300）

子宮肌瘤剔除術后復發(fā)的相關因素分析

雷楊柳

（廣西橫縣人民醫(yī)院婦產科，廣西 橫縣 530300）

目的分析子宮肌瘤剔除術后復發(fā)情況，探討子宮肌瘤剔除術后復發(fā)的相關因素，為臨床治療提供科學依據(jù)。方法收集2007年1月至2012年8月在廣西橫縣人民醫(yī)院行子宮肌瘤剔除術后定期隨訪的211例患者資料，復發(fā)相關影響因素進行多因素Logistic回歸分析。結果211例患者復發(fā)43例，復發(fā)率為20.38%（其中單發(fā)肌瘤17例，復發(fā)率為13.49%；多發(fā)肌瘤26例，復發(fā)率為30.59%）。將16個因素先進行單因素分析，然后進行非條件Logistic多因素統(tǒng)計。最終Logistic回歸模型顯示子宮大小、肌瘤數(shù)目和隨訪時間為子宮肌瘤術后復發(fā)的獨立危險因素。結論子宮肌瘤剔除術術后復發(fā)的危險因素按照關聯(lián)性大小排序依次為肌瘤個數(shù)、子宮大小及隨訪時間。

子宮肌瘤；肌瘤剔除術；復發(fā)；危險因素；Logistic回歸

子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，其發(fā)病率居女性生殖器官良性腫瘤的首位。近年來，隨著對自我認識的提高及對自身生殖內分泌健康狀態(tài)的日益重視，女性更希望保留未來生育的功能及子宮的完整性，要求子宮肌瘤剔除術的患者增多。我們從滿足患者心理、保留患者子宮的角度出發(fā)，盡量選擇子宮肌瘤剔除術的手術方式。術后隨訪情況顯示術后肌瘤復發(fā)率及術后再次手術率低，效果顯著?，F(xiàn)將2007年1月至2012年8月我院行子宮肌瘤剔除術且能定期隨訪的211例患者資料進行回顧性研究分析報道，以探討術后復發(fā)的相關因素，指導臨床治療方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 調查對象

2007年1月至2012年8月廣西橫縣人民醫(yī)院行子宮肌瘤剔除術398例，取能定期隨訪、隨訪資料完整的211例患者進行回顧性研究分析。病例的選擇標準：①所有病例符合子宮肌瘤診斷標準，所有患者術前常規(guī)婦檢及行1～2次超聲檢查；術后病理確診為子宮肌瘤。術中病理發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤肉瘤變及術中發(fā)現(xiàn)為子宮腺肌癥的病例均予以篩除。②術前常規(guī)行宮頸細胞學檢查，排除宮頸癌。③月經增多或經期延長者行診斷性刮宮排除子宮內膜癌。④門診按時隨訪并能通過電話隨診的病例。

1.2 病例資料

211例患者中，年齡23～56歲，中位年齡41歲，78例＜40歲，133例≥40歲；BMI 16.31～32.46 kg/m2，平均（22.47±2.82）kg/m2；單發(fā)肌瘤126例，多發(fā)性肌瘤85例；漿膜下肌瘤39例，肌壁間肌瘤162例，黏膜下肌瘤10例；經腹子宮肌瘤剔除術50例，剔除最大肌瘤直徑20 cm，最多肌瘤個數(shù)22個，經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術152例，剔除最大肌瘤直徑14 cm，最多肌瘤個數(shù)18個，中轉開腹3例；經陰道黏膜下子宮肌瘤摘除9例，均為單發(fā)黏膜下肌瘤，肌瘤脫出宮口，最大肌瘤直徑5 cm；肌瘤直徑3～20 cm，平均（6.34±2.44）cm；有癥狀100例，無癥狀111例，合并貧血87例；2例有子宮肌瘤家族史。40歲以上術后已自然絕經5例。

1.3 手術指征

①月經過多致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；②嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛；③有膀胱、直腸壓迫癥狀；④能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者；⑤單發(fā)肌瘤直徑≥5 cm。

1.4 術后處理

術后常規(guī)監(jiān)測生命體征24 h，使用縮宮素20 U或米索前列醇片400 μg促宮縮，共2～3 d，肌瘤通宮腔或經陰道手術者預防性使用抗生素24～48 h。

1.5 隨診方法

術后1～2個月返院進行首次復查一次并記錄，術后6個月門診復查，常規(guī)行婦檢及婦科B超，了解患者術后恢復情況及肌瘤復發(fā)情況。此后每6個月復查1次，隨訪時間0.5～6.25年，平均（2.56±1.57）年。子宮肌瘤復發(fā)標準為術后6個月后新發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，并由婦科檢查和盆腔B超證實[1]。

1.6 統(tǒng)計學處理

使用SΡSS16.0軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。計量資料的描述用集中趨勢和離散趨勢：偏態(tài)資料用中位數(shù)表示集中趨勢；正態(tài)分布資料用均數(shù)和標準差，均數(shù)表示集中趨勢，標準差表示離散趨勢。計數(shù)資料描述用率、構成比及χ2檢驗。對于二分類變量的資料以及多分類變量資料，比較不同亞組之間的差別，用單因素的Logistic分析，Ρ≤0.05提示差異有顯著統(tǒng)計學意義。按復發(fā)發(fā)生是否為因變量，調查的可能影響因素為自變量進行單因素回歸分析，利用強制進入法（Enter），按α=0.10，得出的有統(tǒng)計學意義的影響因素，再進行多因素的Logistic回歸分析。Ρ＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后病理

術后211例患者手術切除的子宮肌瘤標本均送病檢，伴有玻璃樣變性10例，紅色變性2例，富于細胞瘤1例。

2.2 復發(fā)情況

211例患者中，復發(fā)43例，復發(fā)率為20.38%；其中，單發(fā)肌瘤126例，復發(fā)率13.49%，多發(fā)肌瘤85例，復發(fā)率為30.59%。復發(fā)時間為0.5～4.1年，平均為術后（1.90±0.80）年。再次手術1例，占2.31%。

2.3 復發(fā)相關因素的單因素分析

對可能影響子宮肌瘤復發(fā)的因素采用非條件Logistic單因素分析，利用強制進入法（Enter），按a=0.10，得出3個自變量可進入多因素的Logistic回歸分析，分別為肌瘤個數(shù)，隨訪時間，子宮大小，結果見表1。

表1 單因素回歸分析結果

2.4 非條件Logistic多因素統(tǒng)計分析

將單因素分析中有意義的個因素引入回歸模型，進行非條件Logistic多因素統(tǒng)計，利用向后逐步剔除法（Backward: conditional）進行二項分類多因素分析。最后結果有統(tǒng)計學意義（Ρ＜0.05）的研究因素有: 子宮大小，肌瘤個數(shù)，隨訪時間，見表2。

表2 非條件Logistic多因素統(tǒng)計分析結果

3 討 論

3.1 子宮肌瘤復發(fā)定義及復發(fā)率

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，發(fā)病率20%～30%。子宮肌瘤肉瘤變發(fā)生率0.4%～ 0.8%[2]。子宮肌瘤惡變率小，子宮肌瘤剔除術是最常見的保留子宮的治療方法，適用于年輕、有生育要求的患者。子宮肌瘤術后復發(fā)是指術后6個月（6個月內定義為殘留）新發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，肌瘤直徑＞1 cm（國外報道＞2 cm），經由盆腔超聲、婦科檢查或其他開腹手術證實。文獻報道子宮肌瘤切除術后復發(fā)率為15%～30%[3]，Hanafi等[4]指出5年累積復發(fā)率高達62%，其中9%需要再次手術治療。王啟志等[5]的研究中肌瘤為單發(fā)的復發(fā)率為11.76%；肌瘤為多發(fā)復發(fā)率為33.33%。本研究中211例患者隨診時間0.5～6.25年，總復發(fā)率為20.38%，再次手術率為2.31%，其中，單發(fā)肌瘤126例，復發(fā)17例，復發(fā)率為13.49%，多發(fā)肌瘤85例，復發(fā)26例，復發(fā)率為30.59%。

3.2 子宮肌瘤復發(fā)的相關因素

通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肌瘤個數(shù)、子宮大小、隨訪時間是子宮肌瘤術后復發(fā)的獨立危險因素。年齡、孕次、產次、BMI、手術時間、肌瘤最大直徑、最大肌瘤部位、出血量、手術方式、術后病率、病理類型、發(fā)病癥狀及家族史與復發(fā)無明顯相關性。

3.2.1 肌瘤個數(shù)：多發(fā)肌瘤子宮肌瘤剔除術后復發(fā)率較單發(fā)肌瘤高已得到共識。李孟慧等[5]研究中顯示當肌瘤數(shù)目≥4枚時，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后復發(fā)率明顯增加。本研究中多因素Logistic回歸分析顯示每增加一個肌瘤，術后復發(fā)風險增加2.547倍。肌瘤剔除時剔除肉眼可見或可觸及的肌瘤，但未能達到根治的效果，肌瘤個數(shù)多，肌瘤剔除難度增加，肌壁間“碎石樣”小肌瘤的手術難度非常大[6]，多發(fā)肌壁間肌瘤彌散于子宮肌層，術中探查時難以發(fā)現(xiàn)肌瘤位置，容易遺漏。術中遺漏微小肌瘤是多發(fā)性子宮肌瘤術后復發(fā)的原因之一。此外，多發(fā)性子宮肌瘤由不同克隆細胞形成，有多源的單克隆性，日后在卵巢性激素的作用下可新發(fā)肌瘤。

3.2.2 子宮大?。罕狙芯恐?，患者子宮大小≥12周術后復發(fā)率是子宮大小＜12周的2.188倍，子宮≥12周是復發(fā)的獨立危險因素之一，子宮的體積與肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、是否合并腺肌癥等有關，而卡方檢驗結果顯示子宮肌瘤復發(fā)與肌瘤最大直徑無相關性，當最大肌瘤徑線與子宮大小不符時，需注意肌瘤數(shù)量可能較多，子宮增大與肌瘤數(shù)目多同時存在時，術后復發(fā)風險增加。

3.2.3 隨訪時間：本研究中顯示，隨訪時間每增加1年，術后復發(fā)率增加1.257倍。子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展可能是多因素作用的結果，雌、孕激素是肌瘤生長的促進因素，成年女性有20～30年時間暴露在雌、孕激素環(huán)境下，術后隨訪時間長，復發(fā)風險也增加。因此，發(fā)病年齡越早，首次手術時間越早，隨訪時間越長，復發(fā)風險越大。

子宮肌瘤的發(fā)病與多種因素有關，子宮肌瘤剔除術并未能根除病灶，在致病因素的存在下，肌瘤復發(fā)的可能性是存在的。從多因素回歸分析中得出，子宮肌瘤術后復發(fā)與子宮過大、肌瘤個數(shù)過多而導致剔除過程中病灶的遺漏，未發(fā)現(xiàn)的小肌瘤漸漸長大，或長期暴露在雌孕激素環(huán)境下子宮肌瘤新發(fā)等有關。在臨床工作中，術前充分評估患者病情，對多發(fā)肌瘤患者嚴格掌握手術指征，術前通過輔助檢查如陰道超聲獲得子宮肌瘤彩色超聲二維圖像，為術者提供肌瘤的空間位置，磁共振等檢查全面顯示肌瘤大小、個數(shù)、部位，肌瘤與鄰近膀胱、直腸及子宮腔關系，制定適宜的手術方案，有助于術中尋找、盡量剔除深在的小肌瘤，減少術后復發(fā)率。

3.3 肌瘤術后復發(fā)后的治療

肌瘤術后復發(fā)的治療以隨診觀察（期待治療）為主，合并有陰道流血癥狀者可給予米非司酮等藥物治療，再次手術率低。針對子宮肌瘤剔除術后復發(fā)的風險，術后定期復查、隨診是必要的，每3～6個月復查1次，早期發(fā)現(xiàn)及監(jiān)控復發(fā)肌瘤的大小、生長速度。有癥狀的復發(fā)患者積極處理復發(fā)癥狀，子宮肌瘤復發(fā)的處理原則與原發(fā)肌瘤相似。對于子宮肌瘤復發(fā)再次手術治療，臨床上按初發(fā)肌瘤手術指征[7]。

[1] 劉新民.婦產科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:207-210.

[2] 郝敏,趙衛(wèi)紅,王文靜.子宮肌瘤肉瘤變特點及其相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(12):892-895.

[3] Michael M,Guarnaccia MD.Traditional surgical approaches to uterine fibroids:abdominal myomectomy and hysterectomy[J]. Clin Obstet Gynecol,2001,44(2):385-400.

[4] Hanafi M.Ρredictors of leiomyoma recurrence after myomectomy [J].Obstet Gynecol,2005,105(4):877-881.

[5] 李孟慧,冷金花,史精華,等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留復發(fā)及妊娠結局的比較[J].中華婦產科雜志,2011,46(9):669-673.

[6] 瞿紅,張震宇.DDI評分系統(tǒng)預測腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的結局[J].現(xiàn)代婦產科進展,2008,17(1):73-74.

[7] 王丹波,陳鵬.子宮肌瘤的復發(fā)及其處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(12):902-905.

Analysis of Related Factors of Recurrence of Uterine Myoma after Myomectomy

LEI Yang-liu
(Department of Obstetrics and Gynecology, Hengxian People's Hospital, Hengxian 530300, China)

ObjectiveTo investigate the related risk factors of recurrence of uterine myoma after myomectomy, provided a scientific basis for clinical treatment.MethodA total of 211 cases of patients from Guangxi Hengxian people’s hospital were studied. The risk factors of uterine myoma after myomectomy were analyzed and screened by Logistic assay.Results43 of 211 cases of patients were observed with recurrence, the myoma recurrence rate was 20.38%(Among them, the single myoma, 17 cases of recurrence rate was 13.49%, and 26 cases of multiple myoma recurrence rate was 30.59%). Logistic regression analysis showed that size of uterus, number of uterine fibroids and follow-up time were risk factors of recurrence of uterine myoma after myomectomy.ConclusionThe number of myoma ,size of uterus and follow-up time were risk factors of myoma recurrence. recurrence was given priority to Small fibroids and observation was the major treatments .

Uterine fibroids; Myomectomy; Recurrence; Risk factors; Logistic regression

R713.4

B

1671-8194（2014）10-0038-03