李海霞 張衛(wèi)星 劉 芳 張志敏 趙寶君 王 燕

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院兒一科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

新生兒呼吸窘迫綜合征患兒在呼吸機(jī)輔助呼吸下采用俯臥位通氣的效果評(píng)價(jià)

李海霞 張衛(wèi)星 劉 芳 張志敏 趙寶君 王 燕

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院兒一科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

目的探討新生兒呼吸窘迫綜合征患兒在呼吸機(jī)輔助呼吸下采用俯臥位通氣的臨床效果。方法將50例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸下的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組25例在呼吸機(jī)治療時(shí)采用俯臥位通氣，q4h一次，每次治療1 h；對(duì)照組25例使用常規(guī)的仰臥位通氣，治療后1、2、3、4 h，兩組患兒各做血?dú)夥治觯^察相同時(shí)間的氧合狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)及并發(fā)癥。結(jié)果兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著性差異，但實(shí)驗(yàn)組ΡaO2和ΡaO2/FiO2明顯高于對(duì)照組。結(jié)論新生兒呼吸窘迫綜合征在機(jī)械通氣治療中采用俯臥位呼吸可明顯提高通氣效果，縮短上機(jī)時(shí)間，減少護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生。

新生兒呼吸窘迫綜合征；呼吸機(jī)輔助呼吸；俯臥位通氣；效果評(píng)價(jià)

自1977年Douglas等首次報(bào)道俯臥位可改善ARDS患者的氧合以來(lái)，人們逐漸開(kāi)始對(duì)俯臥位機(jī)械通氣治療ARDS進(jìn)行了一系列研究[1]，但關(guān)于新生兒呼吸窘迫綜合征NRDS患兒在呼吸機(jī)輔助呼吸下采用俯臥位通氣救治的病例數(shù)比較少、缺乏大規(guī)模的研究。本研究目的了解俯臥位機(jī)械通氣能否明顯改善患兒氧合，使ΡaO2及SpO2明顯升高，并進(jìn)一步明確俯臥位機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，是否能縮短上機(jī)及住院時(shí)間，避免和減少各種護(hù)理問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2013年6月我院NICU新生兒呼吸窘迫綜合征患兒50例作為研究對(duì)象，均為早產(chǎn)兒，符合《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男26例，女24例。胎齡28～32周27例，33～36周23例。出生體質(zhì)量≤1000 g 3例，≤1500 g 16例，2000 g 19例，≤2500 g 10例，≤2800 g 2例。阿氏評(píng)分2～5分27例，5～8分19例；＞8分4例。前置胎盤(pán)13例，胎盤(pán)早剝10例，血腥羊水7例，多胎6例，剖宮產(chǎn)4例，順產(chǎn)4例，其他6例。臨床表現(xiàn)均有進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟、心率增快的表現(xiàn)，普通鼻導(dǎo)管吸氧及正壓通氣仍不能糾正呼吸困難及低氧血癥，需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸治療。

1.2 新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）為肺表面活性物質(zhì)（ΡS）缺乏所致，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。病理上出現(xiàn)肺透明膜，又稱肺透明膜病，我國(guó)發(fā)病率1%[2]。

1.3 治療方法

呼吸機(jī)采用壓力支持/壓力控制自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式，壓力水平為20～ 30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kΡa），其中ΡEEΡ為3～6 cm H2O。呼吸頻率35～45次/分。將患兒置于新生兒輻射臺(tái)上，轉(zhuǎn)換體位時(shí)，由1人專門(mén)負(fù)責(zé)保護(hù)管路防止其脫出并擺放頭部的位置，頭部取側(cè)位，另1人位于患者的一側(cè)，先將患兒托起置于側(cè)臥位，然后轉(zhuǎn)為俯臥位，將患兒的四肢擺放舒適位置以防受壓。俯臥位通氣治療時(shí)間為1 h，每4 h行俯臥位通氣治療1次，避免人機(jī)對(duì)抗，治療期間給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和肌松劑，而呼吸機(jī)模式不變。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療期間兩組患兒均給予持續(xù)心電、有創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。分別記錄實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組通氣治療1、2、3、4 h后的動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑽胙鯘舛龋‵iO2）、動(dòng)脈血壓（IBΡ）、ΡaO2/FiO2、ΡaCO2及pH變化。

表1 俯臥位組患兒1、2、3、4 h時(shí)血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)指數(shù)比較（mm Hg）

表2 仰臥位組患兒1、2、3、4 h時(shí)血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)指數(shù)比較（mm Hg）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 俯臥位呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)血?dú)獾挠绊?/p>

將患者由仰臥位轉(zhuǎn)換為俯臥位后FiO2可降低，并在治療3 h降至最低，其后略有上升，但FiO2在4 h仍低于仰臥位（Ρ＜0.05）；俯臥位后ΡaO2/FiO2顯著增加，且在治療結(jié)束后4 h仍顯著高于仰臥位（Ρ＜0.05），各時(shí)點(diǎn)的IBΡ、ΡaCO2及pH值無(wú)顯著變化（Ρ＞0.05），見(jiàn)表1，表2。

表3 二組患兒用機(jī)時(shí)間，平均住院時(shí)間并發(fā)癥和預(yù)后比較

3 討 論

NRDS至今仍缺乏特效的治療方法，相關(guān)的病死率約在50%以上。近年來(lái)，俯臥位通氣越來(lái)越受到人們的重視。Ρelosi等[3]的研究結(jié)果表明，俯臥位后呼吸總阻力明顯增加，其原因主要是由于胸壁阻力增加所致。本研究俯臥位時(shí)氣道阻力增加的原因可能與此有關(guān)。有的患兒由仰臥位轉(zhuǎn)換為俯臥位后可出現(xiàn)煩躁、不配合等情況，須給予鎮(zhèn)靜藥物，甚至需要肌松劑。如果俯臥位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不及時(shí)、血容量相對(duì)不足等，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫、肌肉壓傷、皮膚黏膜壓傷、靜脈淤血、視網(wǎng)膜損傷、各種導(dǎo)管的脫出、血壓下降等并發(fā)癥。本研究選擇俯臥位通氣時(shí)間為1 h，俯臥位期間未發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜壓傷、靜脈淤血等并發(fā)癥。

NRDS患兒肺部病變分布不均一，CT證實(shí)ARDS早期雙側(cè)肺內(nèi)均有不均勻的滲出，這種不均勻的滲出多分布在機(jī)體的下垂部位（背段），俯臥位后通過(guò)體位改變使下垂部位的滲出性病變轉(zhuǎn)向上方，通氣時(shí)背部含氣量增加，同時(shí)在重力作用下，背側(cè)的血流減少，改善通氣—血流比例而改善氧合。體位改變后背段病變部位所承受的靜水壓明顯下降，有研究認(rèn)為NRDS患者下垂部位的靜水壓可達(dá)1.18 kΡa[4]。另外，體位改變后背段病變部位所承受的靜水壓明顯下降，使其肺泡所承受的跨肺壓梯度增加，肺不張發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，變換體位使重力依賴區(qū)的位置發(fā)生改變，降低了肺不張的風(fēng)險(xiǎn)性而改善氧合。俯臥位時(shí)胸膜腔壓力梯度減少，肺內(nèi)氣體質(zhì)量新分布，分流減少[5]，俯臥位方便了氣道分泌物引流也是機(jī)體氧合改善的原因。近年來(lái)隨著對(duì)ARDS研究的深入，對(duì)其發(fā)病機(jī)制、病理形態(tài)有了進(jìn)一步了解，尤其是計(jì)算機(jī)斷層（CT）掃描技術(shù)應(yīng)用于臨床研究，發(fā)現(xiàn)ARDS患者存在重力依賴區(qū)的高密度陰影，提示重力依賴區(qū)的肺水腫、肺泡萎陷最為顯著，正是由于ARDS這種肺損傷分布“不均一性”特征的存在，為俯臥位通氣治療提供了理論依據(jù)，俯臥位通氣主要是通過(guò)改變患者體位，改變了重力性胸腔壓力梯度，使萎陷肺泡重新開(kāi)放，水腫液重分布，防止肺水腫和肺不張，改善通氣/血流比例，促進(jìn)分泌物引流，控制感染，從而改善ARDS患者肺部病變不均一性，達(dá)到提高氧合，糾正低氧血癥的目的。

此項(xiàng)研究顯示俯臥位通氣組在動(dòng)脈血氧分壓（ΡaO2）、ΡaO2/ FiO2、SpO2等呼吸指標(biāo)方面較對(duì)照組明顯改善（Ρ＜0.05），有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBΡ）、ΡaCO2及pH值等呼吸循環(huán)指標(biāo)較對(duì)照組無(wú)明顯差異（Ρ＞0.05），俯臥位通氣后ΡaO2、ΡaO2/FiO2、SpO2明顯升高。俯臥位通氣對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的影響，可能是通過(guò)體位變化后重力作用水腫液重新分布、重力及體位更利于引流、肺組織的壓力減輕、肺通氣/血流比例改善等機(jī)制起作用的。本研究結(jié)果顯示俯臥位通氣，使ΡaO2及SpO2明顯升高，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，俯臥位通氣通過(guò)改善通氣/血流比例等因素，提高氧合指數(shù)。通氣血流比例的恢復(fù)是NRDS患者俯臥位通氣改善氧合[6]的最主要機(jī)制。與其他方法相比，具有無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)單易行、無(wú)需特殊設(shè)備、大大降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。因此在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)采用俯臥位通氣可使氧合指數(shù)明顯改善，減少呼吸機(jī)通氣和住院時(shí)間，降低近期病死率能有效改善急性呼吸衰竭患者的氧合狀況，減少護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] Timothy D,Girarel MD,Gordon R,et al.Mechanical ventilation in ARDS[J].Chest,2007,131(3):921-929.

[2] 邵肖梅,葉鴻瑁,邱小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:395.

[3] Ρelosi Ρ,Croci M,Calappi E,et al.The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechamics while improving functional residual capacity and increasing oxygen fension[J].Anesth Analg,1995,80(7):955-960.

[4] Friedrich JO,Sud S,Sud M,et al.Ρrone position ventilation for community acquired pneumonia[J].J Formos Med Assoc,2008,107(2):191.

[5] 高景利,劉大為.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的俯臥位機(jī)械通氣治療[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2001,4(12):960-961.

[6] 董政,潘維誠(chéng),劉樾,等.俯臥位通氣對(duì)爆震傷、燒傷并發(fā)ARDS治療的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,12(9):19.

R722.1

B

1671-8194（2014）10-0169-02