李智越 姜 麗 王志強(qiáng) 王麗梅 鄒方興 高 威

（遼陽市結(jié)核病醫(yī)院，遼寧 遼陽 111005）

62例老年血行播散性肺結(jié)核的臨床分析

李智越 姜 麗 王志強(qiáng) 王麗梅 鄒方興 高 威

（遼陽市結(jié)核病醫(yī)院，遼寧 遼陽 111005）

目的探討老年血行播散性肺結(jié)核（以下簡稱老年血播）的臨床特點(diǎn)。方法選取遼陽市結(jié)核病醫(yī)院2010年1月至2013年11月間收治的62例老年血播結(jié)核患者（年齡≥60歲，急性20例，亞急性、慢性42例）的臨床資料做為研究對象，將其臨床癥狀、細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、合并肺外結(jié)核、以肺外結(jié)核病臨床表現(xiàn)首診、合并其他疾病、診斷延遲時(shí)間、治療轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果62例患者以咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血、倦怠乏力、納差為主要臨床表現(xiàn)；涂陽12例，菌陽20例；影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺“三均勻”粟粒結(jié)節(jié)43例；合并肺外結(jié)核42例；以肺外結(jié)核病臨床表現(xiàn)首診33例；合并其他疾病58例；診斷延遲＞2周者32例；接受個(gè)體化規(guī)范抗結(jié)核治療53例；治愈及病情好轉(zhuǎn)45例，放棄治療11例，死亡6例。結(jié)論老年血播肺結(jié)核患者大多臨床表現(xiàn)復(fù)雜、合并其他基礎(chǔ)疾病較多、診斷延遲率高、病情危重、合并其他多種肺外結(jié)核病且比例很高、以肺外結(jié)核病臨床表現(xiàn)首診比例高，及時(shí)規(guī)范個(gè)體化抗結(jié)核治療，多數(shù)患者可以治愈或好轉(zhuǎn)，診斷延遲及合并癥多導(dǎo)致病死率較高。

血播肺結(jié)核；肺外結(jié)核；老年人；診斷延遲

老年結(jié)核病指年齡≥65歲（或≥60歲）老年人罹患的結(jié)核病，75%為肺結(jié)核，而血播結(jié)核及其他肺外結(jié)核也隨著年齡增長發(fā)生頻率增多[1]。原因?yàn)槿丝诶淆g化、免疫衰老、伴發(fā)各種慢性疾病及其他原因?qū)е碌木驮\延遲和醫(yī)源性[1]。在全球傳染性疾病死亡病因中，結(jié)核病居首位，而且多年來國內(nèi)外結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查的特征表現(xiàn)是患病率高峰向老年推移[1]。急性血播多見于兒童及青少年，但在上述背景下，老年急性血播發(fā)病率與日俱增[2]，韓喜琴等[3]報(bào)道202例成人血行播散性肺結(jié)核病案中老年患者占19.8%；老年亞急性、慢性血播多由既往基礎(chǔ)疾病治療不見好轉(zhuǎn)后發(fā)現(xiàn)。無論哪種血播，均表現(xiàn)為起病隱匿、癥狀不典型、合并癥多，診斷延遲率高，影響預(yù)后，甚至危及生命，警示臨床醫(yī)師提高警惕。筆者對遼陽市結(jié)核病醫(yī)院4年來62例老年血播患者資料進(jìn)行分類總結(jié)及回顧性分析，為臨床及時(shí)診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遼陽市結(jié)核病醫(yī)院2010年1月至2013年11月間收治的62例老年血播患者臨床資料做為研究對象分類總結(jié)及回顧性分析。其中男30例，女32例，年齡最大90歲，最小65歲，平均年齡（74.2±5.34）歲。

1.2 診斷依據(jù)

依據(jù)參考文獻(xiàn)[1]診斷。

1.2.1 急性血播肺結(jié)核的診斷：①有明顯結(jié)核中毒癥狀和典型的“三均勻”X線征象；②診斷性抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾?。虎堞宝盌皮膚實(shí)驗(yàn)陽性和血TB-Ab陽性；⑤痰TB-ΡCR陽性；⑥肺外組織抗酸桿菌陽性或病理證實(shí)為結(jié)核性病變；⑦痰或支氣管鏡檢查抗酸桿菌陽性；⑧BALFA檢出抗酸桿菌；⑨支氣管或肺部組織病理證實(shí)為結(jié)核病變。具備①+⑦～⑨條中任何一項(xiàng)可確診；具備①+②～⑥中3項(xiàng)可臨床診斷。

1.2.2 亞急性、慢性血播肺結(jié)核的診斷：起病較急性患者程度緩慢，有程度不同的結(jié)核中毒癥狀，X線或CT表現(xiàn)為雙肺上中為主的大小及新舊不一的粟粒狀小結(jié)節(jié)影，邊界較清晰，血沉快，ΡΡD及血TB-Ab陽性，可臨床診斷。痰或氣管鏡檢查抗酸桿菌陽性或支氣管、肺組織病理證實(shí)為結(jié)核病變可確診。

1.3 診斷延遲

依據(jù)參考文獻(xiàn)[4]，采用診斷延時(shí)間為分析指標(biāo)，包括患者延誤時(shí)間（本研究中擬指首診延誤時(shí)間，即從患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀起至患者首次前往任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間）、醫(yī)務(wù)人員延誤時(shí)間（即從患者首次就診到確診的時(shí)間）。本文統(tǒng)計(jì)方法為：患者延誤計(jì)算時(shí)間為＞1周，即第6天就診為-1天，第8天就診計(jì)為+1天；醫(yī)務(wù)人員延誤計(jì)算時(shí)間為＞2周，即第14天確診記為0 d。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀

62例患者，以咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血、倦怠乏力、納差為主要臨床表現(xiàn)。其中咳嗽、咯痰45例；干咳及少痰24例；發(fā)熱40例，中低度發(fā)熱28例，高熱（體溫≥39 ℃）12例；咯血及痰帶血35例；倦怠乏力33例；納差28例；胸悶、氣短18例；盜汗10例。

2.2 細(xì)菌學(xué)

62例患者中，42例有痰（連續(xù)3 d晨痰）、支氣管刷片、肺泡灌洗液標(biāo)本行抗酸染色，涂陽12例，其中2例合并支氣管結(jié)核、4例既往有肺結(jié)核病史。痰獲得標(biāo)本7例，氣管鏡下獲得8例（痰及鏡下雙陽3例）；上述標(biāo)本羅氏、MGIT960培養(yǎng)陽性20例（羅氏17例、MGIT960 19例，雙陽16例）。其中涂陽并培陽6例。

2.3 影像學(xué)

62例患者中肺CT提示典型“三均勻”影像48例；其他14例患者表現(xiàn)為不均勻粟粒結(jié)節(jié)影，提示病灶處于滲出、增殖、鈣化、纖維索條不同時(shí)期。14例中5例患者出現(xiàn)部分病灶融合，其中2例有空洞形成，1例伴發(fā)雙側(cè)胸膜炎；4例既往有肺結(jié)核病史，肺野內(nèi)見段性不張、斑片、結(jié)節(jié)、索條影；2例出現(xiàn)單側(cè)全野、對側(cè)上中野不均勻粟粒結(jié)節(jié)影；1例右肺上中葉葉段性局限性分布粟粒結(jié)節(jié)影；2例合并支氣管結(jié)核（氣管鏡證實(shí)），沿支氣管出現(xiàn)密度增高播散灶及遠(yuǎn)端肺野扇形分布局限性樹芽征。

14例患者同意接受頭MR增強(qiáng)掃描，5例發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，經(jīng)臨床腦脊液確診為結(jié)核性腦膜炎；4例腦實(shí)質(zhì)病灶考慮腦結(jié)核瘤，其中3例經(jīng)抗結(jié)核治療，以病灶縮小或吸收確診（以上有2例重疊）。另有1例硬腦膜及鞍區(qū)強(qiáng)化、垂體柄增粗，臨床合并結(jié)核性腦膜炎及尿崩癥，經(jīng)抗結(jié)核治療及加壓素片對癥治療，尿崩癥狀消退，3個(gè)月后復(fù)查鞍區(qū)強(qiáng)化消失、垂體柄恢復(fù)正常，確診為結(jié)腦、垂體結(jié)核。

2.4 合并其他基礎(chǔ)慢性及高危疾病

62例患者中，58例合并其他基礎(chǔ)慢性及高危疾病。其中合并呼吸系統(tǒng)疾病25例，心血管疾病15例，糖尿病14例，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病10例，消化系統(tǒng)疾病10例、腦血管疾病9例，肝臟疾病7例，腎臟疾病6例，血液系統(tǒng)疾病6例、泌尿系統(tǒng)疾病4例，惡性腫瘤3例；臨床給與診斷（明確及不明確）病種為：11種3例、9種4例、8種7例、7種6例、6種8例、5種10例、3種11例，2種5例。

2.5 合并肺外結(jié)核

62例患者中，并發(fā)結(jié)腦15例（腦膜炎13例，腦炎4例）、脊柱結(jié)核9例、骨關(guān)節(jié)結(jié)核6例、淋巴結(jié)結(jié)核5例、支氣管結(jié)核2例、皮膚結(jié)核2例、腸結(jié)核2例、結(jié)核性胸膜炎1例、垂體結(jié)核1例、腎上腺結(jié)核1例、乳腺結(jié)核1例、附睪結(jié)核1例。同時(shí)給與5項(xiàng)診斷1例，4項(xiàng)診斷3例，3項(xiàng)診斷5例，2項(xiàng)診斷14例，1項(xiàng)診斷45例。

2.6 以肺外結(jié)核病臨床表現(xiàn)首診

62例患者中，33例患者以肺外結(jié)核病臨床表現(xiàn)首診，分別為：結(jié)腦12例、脊柱結(jié)核7例、骨關(guān)節(jié)結(jié)核5例、淋巴結(jié)結(jié)核2例、皮膚結(jié)核2例、腸結(jié)核2例、腎上腺結(jié)核1例、乳腺結(jié)核1例、附睪結(jié)核1例。

2.7 診斷延遲

表1 研究對象就醫(yī)過程中診斷延遲特征

表1顯示，患者延遲、醫(yī)務(wù)人員延遲中位時(shí)間分別為15、16 d。

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸

62例患者中，58例患者合并如上述2.6中所列基礎(chǔ)慢性及高危疾病，其中11例患者未能接受治療。其余51例根據(jù)患者情況采用個(gè)體化方案全身抗結(jié)核治療，同時(shí)予以免疫、營養(yǎng)支持、外科、肺外結(jié)核的中醫(yī)藥、氣管鏡介入、腰穿（腰大池引流）+鞘內(nèi)注藥、心理護(hù)理等治療方法，以及合并癥多學(xué)科診療等聯(lián)合治療方案?？菇Y(jié)核藥物為：異煙肼、利福平（利福噴丁）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、莫西沙星。51例接受抗結(jié)核治療患者中，45例患者病情好轉(zhuǎn)出院；4例患者因藥物所致過敏反應(yīng)、肝損、骨髓抑制、基礎(chǔ)腎衰加重，被迫中止治療；1例基礎(chǔ)腎衰患者治療中并發(fā)肺出血腎炎綜合征導(dǎo)致死亡；1例合并重癥結(jié)腦、頸2、3椎體結(jié)核并頸2脫位無手術(shù)適應(yīng)證致呼吸抑制死亡。除上述2例死亡外，另4例患者死于合并癥多和診斷延遲。

3 討 論

老年血播早期診斷困難，診斷延遲率高，合并肺外結(jié)核且以肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)首診比例較高，治療上除根據(jù)患者自身情況制定個(gè)體化方案外，需要多學(xué)科共同診療病案比例較高。

3.1 早期診斷困難

①臨床表現(xiàn)復(fù)雜：患者起病隱匿，合并基礎(chǔ)疾病多，結(jié)核中毒癥狀少或輕微且不典型，往往掩蓋原發(fā)病臨床表現(xiàn)，干擾早期診斷。本研究62例患者中，有3例同時(shí)合并基礎(chǔ)疾病做出臨床診斷多達(dá)11種，只有8例患者無合并基礎(chǔ)疾病。即使是咳嗽、咳痰、發(fā)熱按照臨床正常診療思維考慮肺部感染性疾病，也常常因?yàn)樾夭縓線無法發(fā)現(xiàn)早期微小粟粒結(jié)節(jié)影被認(rèn)為是支氣管肺部感染的中毒表現(xiàn)。本研究中，21例患者抗感染2周以上，復(fù)查CT影像經(jīng)結(jié)核專家會(huì)診得到診斷；另一較常見以意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)的結(jié)核性腦膜炎，就診早期常常診斷為腦血管疾病。本研究中15例結(jié)腦患者中9例首診腦血管疾病對癥治療未獲得有效緩解，獲取腦脊液經(jīng)結(jié)核專家會(huì)診后得到診斷。其次，慢性及亞急性血播臨床結(jié)核中毒癥狀更為輕微甚或沒有，多以其他系統(tǒng)疾病癥狀就診，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜多樣，嚴(yán)重干擾臨床及時(shí)做出結(jié)核診斷。本研究中，42例患者中多達(dá)29例以其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)接受診療，當(dāng)其癥狀消退或監(jiān)測指標(biāo)恢復(fù)后仍遺留乏力、反復(fù)間斷低熱才引起重視，經(jīng)結(jié)核專家會(huì)診后獲得結(jié)核診斷。②影像學(xué)表現(xiàn)滯后：普通胸片對于早期急性血播結(jié)核不一定能發(fā)現(xiàn)異常，一般在發(fā)病2～3周后可見到粟粒狀陰影[1]。且早期病灶多在肺間質(zhì)，胸片呈現(xiàn)肺紋理增強(qiáng)，形成網(wǎng)狀影，當(dāng)病灶進(jìn)入肺泡腔，開始呈毛玻璃狀，病情繼續(xù)進(jìn)展，才呈現(xiàn)“三均勻”典型表現(xiàn)。本研究20例急性期患者中10例發(fā)病時(shí)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)粟粒性結(jié)節(jié)影。這與黃麥玲等[5]報(bào)道老年急性血播33例患者中16例發(fā)病時(shí)影像無提示相接近。亞急性、慢性粟粒患者相當(dāng)部分病例早期影像學(xué)無提示，且影像學(xué)進(jìn)展更為緩慢，當(dāng)多次復(fù)查發(fā)現(xiàn)滲出、增殖灶，對比前后影像，經(jīng)結(jié)核、影像專家會(huì)診確立診斷，提示影像學(xué)滯后較急性更為嚴(yán)重。本研究中，11例影像學(xué)提示可確立診斷時(shí)間均遲于發(fā)病時(shí)間超過10周（完整資料對照）；另31例病案前后多次影像資料出自不同醫(yī)院、不同設(shè)備、遺失（時(shí)間跨度大），未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。③細(xì)菌學(xué)陽性率低：急性血播早期病理，位于肺泡間隔、血管與支氣管的周圍及小葉間隔為主，很少在肺泡腔內(nèi)，痰中不易查到抗酸桿菌。隨著病變進(jìn)展、病灶融合、累及肺泡腔、引流支氣管建立，痰中可檢出抗酸桿菌，但細(xì)菌學(xué)陽性率仍明顯低于繼發(fā)性肺結(jié)核；亞急性、慢性血播因發(fā)病時(shí)間相對急性延長，鏡下混合滲出、增殖、干酪，故陽性率高于急性期血播。本研究中，42例各類標(biāo)本中僅涂陽12例，涂陽率28.57%；菌陽20例，菌陽率47.62%。比黃麥玲等[5]報(bào)道老年急性血播涂陽率（26.92%）及菌陽率（34.62%）高?？紤]可能與病例中包括亞急性慢性血播患者且比例較高、標(biāo)本中氣管鏡獲得所占比例較高有關(guān)。即使這樣，細(xì)菌學(xué)陽性率仍低于50%，導(dǎo)致早期診斷困難。④ΡΡD陽性率低：老年患者由于年齡大、合并多種疾病、營養(yǎng)不良等多種因素并存，導(dǎo)致老年血播患者ΡΡD表現(xiàn)為陰性或者弱陽性[1]。本研究中只有18例患者進(jìn)行了ΡΡD試驗(yàn)，其中2例陽性（硬結(jié)直徑10～19 mm），陽性率僅為11.11%。陰性者不能輕易否定結(jié)核病，但較高的陰性率為早期診斷帶來困難。

3.2 診斷延遲率高

本組研究病例中，患者延遲、醫(yī)務(wù)人員延遲分別為15、16 d?；颊哐舆t和醫(yī)務(wù)人員延遲累積趨勢顯示，約24.19%患者在首次出現(xiàn)相關(guān)癥狀4周內(nèi)尚未就醫(yī)，而51.61%患者在首次就診后4周內(nèi)未能被及時(shí)診斷為血播結(jié)核。32例患者發(fā)生醫(yī)務(wù)人員延遲比崔秀琴等[6]對120例老年血播結(jié)核中77例（計(jì)算時(shí)間相差2 d，本文暫忽略）發(fā)生醫(yī)務(wù)人員診斷延遲的比例64.17%低，考慮可能與亞急慢性血播比例高、氣管鏡下標(biāo)本比例高、MGIT960培養(yǎng)快檢出率有關(guān)。盡管以上因素可能縮短醫(yī)務(wù)人員診斷延遲時(shí)間，但作為重癥結(jié)核病早期診斷，51.61%的高診斷延遲率仍嚴(yán)重影響患者治療和預(yù)后。需要臨床工作者高度重視結(jié)核病臨床診斷學(xué)[1]中傳統(tǒng)診斷技術(shù)的創(chuàng)新及新興的診斷手段，特別應(yīng)重視分子生物學(xué)和介入學(xué)診斷，努力縮短診斷延遲時(shí)間。

3.3 合并肺外結(jié)核且以其臨床表現(xiàn)首診比例較高

急性血播可以同時(shí)侵犯全身各個(gè)系統(tǒng)，有并發(fā)癥者占55%，亞急性、慢性血播結(jié)核亦常并發(fā)肺外結(jié)核[2]。李娜報(bào)道90例成人血播中，43.3%并發(fā)肺外結(jié)核[7]。本組62例老年血播中，合并肺外結(jié)核42例，比例67.74%，明顯高于上述兩組；另外本組病例中以肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)首診患者高達(dá)33例，比例為53.23%。分析原因，考慮與老年患者免疫功能低下、合并多種基礎(chǔ)疾病等因素導(dǎo)致患者首診延遲，以及醫(yī)務(wù)人員對部分肺外結(jié)核（脊柱結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、表淋巴結(jié)結(jié)核等）缺乏了解至術(shù)中及術(shù)后病理提示才開始尋求轉(zhuǎn)診導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員診斷延遲所致。

3.4 個(gè)體化及多學(xué)科聯(lián)合治療

老年血播患者病情重、合并慢性基礎(chǔ)疾病多、多器官功能衰退、肝腎功血液系統(tǒng)耐受藥物能力差，給臨床抗結(jié)核治療帶來困難。臨床工作中，不但要遵循五條基本原則，更要給與個(gè)體化用藥方案。而且用藥過程中除密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)、合并其他疾病用藥時(shí)藥物相互作用外，要及時(shí)申請多學(xué)科專家診療，如基礎(chǔ)疾病相關(guān)科室、外科、介入科等等，以期給與患者更為合理的個(gè)體化、多學(xué)科聯(lián)合方案。

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1671-8194（2014）10-0159-03