郝志英李亞冬張文靜

（1 山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013；2 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030012）

靜脈用藥調配中心合理用藥實踐及探討

郝志英1李亞冬2張文靜1

（1 山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013；2 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030012）

目的探討ΡIVAS安全用藥措施及效果。方法對ΡIVAS審核醫(yī)囑進行分類統(tǒng)計，對藥師參與臨床用藥前后的差異進行比較。結果采取藥師干預對策后， 不合理醫(yī)囑由原來的0.45%下降為0.12%，醫(yī)囑糾正率由68.28%提高到96.57%。結論ΡIVAS是藥師工作的一個良好平臺，能有效促進臨床合理用藥。

靜脈藥物配置；合理用藥；臨床路徑

合理用藥是提高醫(yī)療質量的重要環(huán)節(jié)[1]，靜脈用藥調配中心（Ρharmacy Intravenous Admixture Service，ΡIVAS）是這個環(huán)節(jié)的一個重要組成部分。這主要是因為ΡIVAS引入藥師審方機制，通過信息系統(tǒng)接收并審核電子醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑進行有效干預，有利于臨床藥學的開展及合理用藥的推廣[2]。本文將對我院ΡIVAS的不合理用藥醫(yī)囑審核情況進行分析，探討藥師如何利用ΡIVAS平臺更加有效的開展促進臨床合理用藥工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院ΡIVAS2012年7月1日至2013年6月30日審核的1821739份（每瓶輸液為1份）醫(yī)囑及審核過程中發(fā)現(xiàn)的5103份不合理醫(yī)囑。

1.2 方法

我院2012年7月1日至2013年6月30日期間ΡIVAS藥師參與臨床合理用藥力度不大，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后干預措施較少，發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑為A組；2012年7月1日至2013年6月30日期間ΡIVAS藥師加大參與臨床用藥的力度，嚴格干預不合理醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑為B組。將不合理醫(yī)囑分類，進行總結、分析，并采用χ2比較檢驗藥師干預前后不合理醫(yī)囑改善情況。

1.3 不合理醫(yī)囑干預措施

本院ΡIVAS從2009年2月開展配置工作，初期只是單純以配置為主，從2013年1月開始藥師積極參與臨床合理安全用藥的工作。目前我院ΡIVAS藥師干預不合理醫(yī)囑一般采取措施如下：①發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后及時與醫(yī)師溝通，說明原因，若醫(yī)師不愿意更改醫(yī)囑，拒絕調配并記錄在案，最后納入個人考核；②定期對不合理醫(yī)囑進行匯總分析，以藥物簡訊方式進行宣傳；③加強ΡIVAS與醫(yī)護人員溝通，有針對性地提供臨床藥學服務。

2 結 果

我院ΡIVA2012年7月1日至2013年6月30日期間審核的不合理醫(yī)囑最常見的主要是用法用量不當及藥物相互作用，其次為配伍禁忌。不合理醫(yī)囑的分類統(tǒng)計見表1；A組與B組間不合理醫(yī)囑數(shù)和糾正數(shù)存在顯著差異，不合理醫(yī)囑的更改率顯著提高（Ρ＜0.001），結果見表2。

表1 不合理醫(yī)囑分類

表2 不合理醫(yī)囑干預前后對比分析

3 分 析

3.1 藥物相互作用不合理醫(yī)囑及其原因

藥物相互作用主要表現(xiàn)在溶媒選擇不當。在臨床，許多藥物需要溶媒溶解稀釋后才能通過靜脈輸入患者體內。如溶媒選擇不當，會發(fā)生化學物理變化，出現(xiàn)藥效下降、變色、渾濁等不良后果。例如：依達拉奉與各種含有糖分的輸液混合可致其濃度降低；氯化鈉注射液會降低吡柔吡星效價；脂質體在氯化鈉中發(fā)生結構變化聚集成絮狀物；顯弱堿性的泮托拉唑鈉在pH酸性條件下發(fā)生渾濁；奧沙利鉑與氯離子會發(fā)生化學反應；丙氨酰谷氨酰只能與氨基酸配伍；多烯磷脂膽堿在氯化鈉中不穩(wěn)定；蔗糖鐵只能溶于氯化鈉等。

3.2 配伍禁忌典型不合理醫(yī)囑及其原因

配伍禁忌，是指2種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應，這時可能發(fā)生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。有些藥品配伍使藥物的治療作用減弱，導致治療失?。挥行┧幤放湮槭垢弊饔没蚨拘栽鰪?，引起嚴重不良反應；還有些藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害患者等[3]。

本調查表明不合理醫(yī)囑常見情況有：硫酸鎂10 mL+葡萄糖酸鈣2 g+濃氯化鈉+氯化鈉注射液250 mL，鈣鎂存在藥理性拮抗作用，鎂是鈣離子興奮作用的拮抗劑；VK1+氯化鉀10 mL+VC2.0 g+VB6300 mg+氯化鈉注射液500 mL，發(fā)生氧化還原反應而溶液渾濁變色；VC粉針4.0 g+核黃素磷酸鈉+10%葡萄糖500 mL，VC粉針不宜與核黃素配伍，以免影響療效；康艾注射液+氯化鉀，存在化學反應。

3.3 用法用量不當?shù)湫歪t(yī)囑及其原因

用法用量不當主要表現(xiàn)在用藥劑量過大或藥物濃度過高，有時是由于醫(yī)囑下達或者處方錄入錯誤造成的。劑量過大是指藥品的劑量超過說明書中規(guī)定的正常用量，濃度過高是指溶媒的量相對少于說明書中規(guī)定的正常量。用法用量不當都有可能使患者處于潛在的危險之中。

此類不合理醫(yī)囑常見情況及原因有：磷酸肌酸2 g+氯化鈉注射液100 mL，快速靜脈注射1 g以上的磷酸肌酸鈉可能會引起血壓降低；多西他賽120 mg+氯化鈉注射液100 mL，濃度太高，多西他賽濃度應＜0.9 mg/mL；香茹多糖2 mg+氯化鈉注射液100 mL，藥物使用過量，香茹多糖一次1 mg，1周2次；VC單日用量超過5 g可導致溶血，重者可致命；依托泊苷200 mg+氯化鈉注射液500 mL，依托泊苷濃度應＜0.25 mg/mL；丙帕他莫2.0 g+氯化鈉注射液50 mL，本品給藥過量時會耗盡體內谷胱甘肽導致嚴重肝臟損傷，正確用法：1 g丙帕他莫用50 mL或2 g用100 mL0.9%氯化鈉注射液稀釋后使用；復合磷酸氫鉀4 mL+氯化鈉注射液500 mL，過量使用可出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥、肌肉痙攣、胃腸道不適等，應將本品稀釋200倍以上。

4 討論與展望

我院ΡIVAS藥師通過處方點評、直接溝通干預、間接干預（反饋信息與提供資料）、行政干預等方法多渠道干預不合理用藥，效果顯著，但這些干預都是在醫(yī)師提交不合理醫(yī)囑后，增加了醫(yī)療安全質量的風險。今后藥師開展合理安全用藥工作需提前，將安全用藥貫穿整個診療過程。展望主要有以下幾方面：①積極參與建立臨床路徑。臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，由包括藥師在內的各學科專業(yè)人員以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，臨床路徑管理對安全、合理用藥起到了很大的促進作用[4]。②積極參與住院患者的藥歷建立。我國藥學服務起步晚，藥歷只在藥學服務開展較好醫(yī)院應用，還處于探索實踐階段[5]，ΡIVAS匯集了全院各科室住院患者的醫(yī)囑，便于藥師全面了解每個患者的用藥情況。ΡIVAS藥師可以通過積累經驗，提高參與藥歷編寫的藥學服務。③擴大對醫(yī)務人員的藥學咨詢服務，試驗性開展對住院患者的藥學教育。藥師的藥學咨詢服務直接關系到患者的用藥安全及身心健康。隨著我國醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，新藥層出不窮，醫(yī)院藥學工作模式由供應保障型向技術服務型轉變，這就要求醫(yī)院藥師有良好的職業(yè)道德和全面、系統(tǒng)、扎實的專業(yè)基礎，為醫(yī)務人員開展全面專業(yè)的藥學咨詢服務[6]。目前我院ΡIVAS的工作模式主要面向科室，與住院患者溝通較少，忽略了患者也是安全用藥的一個重要方面。故試驗性的對患者提供專業(yè)的藥學教育，對臨床合理用藥起到多渠道的監(jiān)督的作用。

總之，ΡIVAS已成為培養(yǎng)藥師專業(yè)知識、溝通技巧和處置不合理醫(yī)囑能力的前沿陣地，藥師通過ΡIVAS這個平臺，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)師制定科學的給藥方案，從而進一步推進藥學服務，促進合理用藥[7]。

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