王宏磊， 孟牛安

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)又稱肺透明膜病，是由于肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏而導(dǎo)致，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合征。多見于早產(chǎn)兒，其胎齡愈小，發(fā)病率愈高。用PS替代治療被認為是治療該病有效且安全的治療模式，但隨著呼吸機相關(guān)性肺損傷及支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生率明顯增高。氣管插管-PS-拔管使用鼻塞式氣道正壓通氣(INSURE)是近年來治療NRDS的一種新型無創(chuàng)通氣策略[1]。本研究比較INSURE策略與常頻通氣聯(lián)合PS替代治療技術(shù)治療28例NRDS的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-01/2013-01安陽市中醫(yī)院兒科收治的確診為NRDS的56例患兒，依入院先后次序?qū)⒒純悍秩胗^察組(28例)和對照組(28例)。兩組在性別、孕周、出生體質(zhì)量、分娩方式、使用PS時間、胸片分級、產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 診斷標準 符合《實用新生兒學(xué)》中關(guān)于新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合診斷標準；(2)臨床有氣促、呻吟或發(fā)紺和胸部X線有RDS特征性改變；(3)出生0～12 h發(fā)病；(4)患兒父母知情同意并簽字。

1.4 排除標準 吸入性肺炎、濕肺、氣胸及先天畸形等。

1.5 治療方法 所有患兒均給予限液、維持水電解質(zhì)平衡、保溫、監(jiān)測血糖及血氣、保證熱卡、防治感染等常規(guī)治療，給予心電監(jiān)護及經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)監(jiān)護。觀察組患兒確診后盡早予INSURE策略，即氣管插管使用PS后迅速拔管轉(zhuǎn)為經(jīng)鼻氣道正壓通氣(nasal-continuous positive airway pressure，NCPAP)呼吸支持，使用德國Stephen正壓通氣系統(tǒng)，鼻塞根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇大小。參數(shù)設(shè)置根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣調(diào)節(jié)，維持TcSO2：90%～95%。上機前及上機后1、6、24、48 h監(jiān)測血氣分析。NCPAP呼吸支持壓力降至2～3 cm H2O，F(xiàn)iO2<0.4和血氣分析值正常，臨床癥狀明顯改善，生命體征穩(wěn)定，改鼻導(dǎo)管吸氧，TcSO2仍穩(wěn)定后停氧。對照組患兒確診后盡早予氣管插管肺內(nèi)注入PS后應(yīng)用常頻機械通氣，使用美國紐邦e360呼吸機，采用同步間歇指令通氣模式。初調(diào)參數(shù)根據(jù)血氣分析及臨床癥狀設(shè)置，維持TcSO2：90%～95%，以后根據(jù)血氣分析和臨床癥狀調(diào)節(jié)參數(shù)，PIP<15 cm H2O，PEEP<3 cm H2O，RR<10次/min，F(xiàn)iO2<0.4，咳嗽有力，生命體征穩(wěn)定后撤機改用鼻導(dǎo)管吸氧，加強氣道管理，TcSO2穩(wěn)定后停氧。兩組上機前和撤機前均吸痰行痰培養(yǎng)。兩組患兒均給予固爾蘇(Curosurf，意大利凱西制藥公司)經(jīng)家長簽字同意入院后盡早肺內(nèi)注入。給予劑量每次為100～200 mg/kg，用藥前藥瓶置于培養(yǎng)箱中復(fù)溫10～15 min，給藥后6 h內(nèi)禁止吸痰。治療過程中持續(xù)心電監(jiān)護、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，治療后12 h及72 h復(fù)查胸片。

1.6 觀察指標 (1)肺功能監(jiān)測：上機前、上機后6、24、48 h兩組氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)(PaO2/FiO2)和PaCO2比較。(2)記錄上機時間、氧療時間、肺出血、氣胸、呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)、BPD和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)的發(fā)生率。

1.7 療效判定標準 NCPAP通氣下出現(xiàn)以下任一情況均視為治療失敗，需要接受機械通氣：(1)FiO2>0.45至少30 min才能維持經(jīng)皮血氧飽和度目標范圍；(2)呼吸暫停>(3～4)次/h；(3)動脈血氣分析顯示動脈血氧分壓>8.5 kPa且pH<7.25；(4)突然出現(xiàn)嚴重的病情惡化伴經(jīng)皮血氧飽和度顯著下降，需要進行面罩加壓給氧[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸功能治療前后比較 見表2。

表2 觀察組與對照組治療前后呼吸功能比較

表2結(jié)果表明，治療前觀察組與對照組OI和PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒治療后6，24，48 h OI較治療前明顯升高，PaCO2明顯降低(P<0.05)。兩組治療后同一時間點PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組OI值在6、24 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后48 h觀察組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒治療后6，24，48 h的PaCO2值兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒上機時間、氧療時間及并發(fā)癥比較 見表3。

表3 觀察組與對照組存活患兒上機時間、氧療時間及并發(fā)癥比較[n(%)，n=28)]

表3結(jié)果表明，兩組上機時間、氣胸、肺出血、NEC、BPD的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒均在使用固爾蘇12，72 h復(fù)查胸片提示肺部透亮度好轉(zhuǎn)，僅對照組有1例29周患兒重復(fù)使用固爾蘇1次。觀察組28例行頭顱B超和(或)MRI，對照組28例行頭顱B超和(或)MRI，顱內(nèi)出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組氧療時間較對照組縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸 觀察組28例中治愈25例(89.3%)，3例好轉(zhuǎn)出院。對照組28例中治愈22例(78.6%)，5例好轉(zhuǎn)后出院，1例放棄治療后死亡。兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.47)。

2.4 副反應(yīng)發(fā)生情況 對照組3例發(fā)生VAP，其中1例銅綠假單胞菌、1例肺炎克雷伯菌、1例大腸桿菌，觀察組無一例發(fā)生VAP。

3 討論

日本醫(yī)師Fujiwara在1980年《Lancet》首先發(fā)表了PS成功治療NRDS的報道，F(xiàn)ujiwara的工作開啟了PS制劑治療NRDS的新時代[4]。2007年歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南[1]中正式提出INSURE治療NRDS策略，最大程度上避免了機械通氣，提高氣管拔管的成功率，避免再次機械通氣。

Dani等[5]研究認為，在采用INSURE技術(shù)的觀察組中，91%小于30周的NRDS早產(chǎn)兒治療成功，并減少了敗血癥、氣胸的發(fā)生，使NICU住院時間縮短。認為INSURE技術(shù)可應(yīng)用于絕大多數(shù)的低出生體質(zhì)量兒，并能取得較高的成功率。INSURE策略通過向肺內(nèi)注入外源性PS，使塌陷肺泡重新擴張。NCPAP可使整個呼吸周期保持氣道正壓，提高患兒的功能殘氣量，防止肺泡塌陷和萎陷及小氣道閉鎖，使不穩(wěn)定的肺泡重新開張，以增加氣體的交換面積，減少了患兒自主呼吸做功，減少了肺泡剪切傷。本組研究顯示，兩組患兒經(jīng)治療后PaCO2較治療前明顯降低，OI明顯增高，提示兩組方法均是治療NRDS的有效方法。兩組PaCO2在治療后48 h內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示NCPAP輔助呼吸與常頻通氣同樣能達到降低CO2潴留的目的，改善肺換氣功能。觀察組48 h OI值較對照組明顯升高，提示NCPAP能更好地改善氧合功能。

INSURE策略避免了機械通氣，保護了氣道的完整性，降低氣道損傷和感染的概率，提高患兒的舒適感。本研究結(jié)果顯示，上機時間兩組無明顯差異，但吸氧時間觀察組較對照組明顯縮短，考慮與NCPAP采用無創(chuàng)通氣模式，對肺的損傷小，有效避免應(yīng)用機械通氣所帶來的相關(guān)并發(fā)癥，肺部情況恢復(fù)更快。氧療時間的縮短可使BPD的發(fā)生降低。但本研究觀察組BPD發(fā)生1例，對照組2例，無明顯差異。觀察組VAP的發(fā)生率較對照組明顯降低，考慮與INSURE策略保護了氣道完整性有關(guān)。應(yīng)用NCPAP可增加氣漏和喂養(yǎng)不耐受的風險，但在本組研究中兩組NEC、肺出血以及氣胸的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組顱內(nèi)出血的發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示INSURE策略是一種較為安全的治療模式。雖然治愈率觀察組(89.3%)較對照組(78.6%)高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，INSURE策略可應(yīng)用于絕大多數(shù)的NRDS患兒，生后及時采用INSUE策略，具有較高的臨床治愈率，同時其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，可有效改善NRDS患兒的預(yù)后和生存質(zhì)量。該策略方法簡便，便于學(xué)習(xí)及操作，值得臨床大力推廣。

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