李曉強(qiáng)， 朱晶萍

鋅缺乏癥在兒科臨床非常常見，也是近年來兒科同道研究的熱門課題之一，由于檢測(cè)方法的不一致，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率各地報(bào)道不一，廣州市為25.8%，浙江省為10.3%，上海市為28.5%[1]。鋅缺乏對(duì)患兒的危害非常大，嚴(yán)重者導(dǎo)致智力低下，體格發(fā)育遲緩，對(duì)民族的整體素質(zhì)提高存在嚴(yán)重的潛在威脅，因此，加強(qiáng)對(duì)兒童鋅缺乏癥的臨床研究，具有非常現(xiàn)實(shí)的意義。筆者采用中醫(yī)從中焦辨證施治聯(lián)合葡萄糖酸鋅治療兒童鋅缺乏癥的方法，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-01/2012-10定西市婦幼保健院門診共接診兒童鋅缺乏癥患者362例，對(duì)于資料完整、能夠堅(jiān)持配合治療整個(gè)療程的243例患兒采用區(qū)組隨機(jī)化分組的方法分為觀察組122例和對(duì)照組121例。觀察組中男67例，女55例，男女比例為1.22∶1；年齡1.5～7歲，平均(4.32±2.68)歲；患厭食癥者90例，反復(fù)呼吸道感染者68例，身材矮小者18例，智力低下者16例。對(duì)照組中男65例，女56例，男女比為1.16∶1；年齡1.5～8歲，平均(4.56±2.82)歲；患厭食癥者88例，反復(fù)呼吸道感染者66例，身材矮小者17例，智力低下者14例。兩組患兒在年齡、性別構(gòu)成、臨床癥狀方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鋅缺乏癥診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《兒科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]；反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1987-04成都全國(guó)小兒呼吸道疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；身材矮小癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是指在相似環(huán)境下，兒童身材低于同民族、同地區(qū)、同年齡、同性別正常健康兒童的平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD)[4]；智力低下診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1995年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[5]；厭食癥診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童鋅缺乏癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1.5～7歲；(3)未使用其他任何治療措施。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他原發(fā)性疾病引起的繼發(fā)性鋅缺乏癥；(2)中途不能堅(jiān)持治療或退出；(3)治療依從性差，無法配合治療者。

1.5 治療方法 兩組均口服葡萄糖酸鋅(元素鋅)1 mg/(kg·d)，總療程3個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)鋅缺乏癥臨床表現(xiàn)的不同，按照中醫(yī)中焦辨證論治原則，將其分為5類證候類型(自擬辨證分型)。

1.5.1 脾胃不和型 證見面色無華，食欲不振，不思飲食，食而無味，甚則拒進(jìn)飲食，多食則脘腹脹滿，噯氣泛惡，形體消瘦，或大便夾有未消化食物，舌苔垢膩，脈滑。治宜運(yùn)脾和胃，采用曲麥枳術(shù)丸加減治療。方劑組成：神曲、山楂、麥芽、蒼術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金、法半夏、茯苓、炙甘草。

1.5.2 脾胃氣虛型 面色萎黃，神疲乏力，腹脹納差，或完谷不化，自汗盜汗，易外感，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈緩弱。治宜健脾益氣，采用六君子湯加減治療。方劑組成：黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、生黃芪、防風(fēng)、山藥、山楂、神曲。

1.5.3 脾胃陰虛型 面色萎黃，形體消瘦，食少多飲，皮膚干燥，大便干結(jié)，舌紅少苔，或花剝(地圖舌)，或少津，脈細(xì)數(shù)。治宜健脾助運(yùn)，養(yǎng)胃增陰，采用養(yǎng)胃增液湯加減治療。方劑組成：石斛、烏梅、北沙參、甘草、白芍、玉竹、麥冬、山藥、麥芽、谷芽。

1.5.4 脾肺氣虛型 神疲乏力，精神萎頓，反復(fù)呼吸道感染，體虛多汗，大便稀薄，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)肺健脾，選用四君子湯合玉屏風(fēng)散加減：黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、防風(fēng)、炙甘草。

1.5.5 脾腎不足型 患兒身材矮小，發(fā)育遲緩，智力低下，毛發(fā)枯黃，形體消瘦，舌淡苔白，脈沉弱。治宜健脾補(bǔ)腎為主，選補(bǔ)腎地黃丸加減。方劑組成：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、熟地、山萸肉，枸杞，龜板膠、益智仁，懷牛膝。

以上5種證型所使用方劑為基礎(chǔ)方，臨證時(shí)可隨證靈活加減使用，根據(jù)年齡及體質(zhì)量的不同，每次煎服劑量50～100 mL，每日2次，每日1劑，每周服藥5 d，休息2 d，共治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 患兒治療3個(gè)月后血清鋅濃度變化、患兒食欲改善情況；6個(gè)月至1年后患兒每年反復(fù)呼吸道感染次數(shù)、發(fā)熱次數(shù)、咳嗽時(shí)間及平均治療時(shí)間，身高及生長(zhǎng)速率變化情況、IQ值、操作分?jǐn)?shù)和語言分?jǐn)?shù)改變情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 鋅缺乏癥療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《兒科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定的標(biāo)準(zhǔn)：(1)痊愈：補(bǔ)鋅治療2～3個(gè)月后，小兒營(yíng)養(yǎng)及臨床改善，臨床癥狀和體征消失；(2)好轉(zhuǎn)：補(bǔ)鋅治療2～3個(gè)月后，小兒營(yíng)養(yǎng)及臨床改善，臨床癥狀減輕，無并發(fā)癥。

1.7.2 厭食癥療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：飲食恢復(fù)正常，營(yíng)養(yǎng)精神狀況明顯好轉(zhuǎn)；(2)顯效：食欲明顯增加，食量恢復(fù)到原來的3/4；(3)有效：食欲有所改善，食量有恢復(fù)，但未達(dá)到病前的3/4；(4)無效：食欲及食量無改善或有所加重[7]。

1.7.3 反復(fù)呼吸道感染療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[8]擬定。(1)治愈：停藥后1年內(nèi)上呼吸道感染次數(shù)<2次，無下呼吸道感染；(2)顯效：上呼吸道感染次數(shù)減少2/3，病程縮短，臨床癥狀減輕；(3)有效：呼吸道感染次數(shù)減半，發(fā)作時(shí)病程縮短，臨床癥狀減輕；(4)無效：治療后發(fā)病次數(shù)、病程、臨床癥狀3項(xiàng)指標(biāo)均無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 治療3個(gè)月后兩組臨床療效比較[n(%)]

表1結(jié)果說明，觀察組痊愈率高于對(duì)照組痊愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療前、治療3個(gè)月后的血清鋅濃度比較 見表2。

表2 兩組治療前后血清鋅濃度變化比較

表2結(jié)果說明，治療3個(gè)月后，血清鋅濃度的變化兩組均有明顯上升，但觀察組上升更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 兩組厭食癥患兒治療3個(gè)月后臨床療效比較 見表3。

表3 兩組厭食癥患兒治療3個(gè)月后臨床療效比較[n(%)]

表3結(jié)果說明，治療3個(gè)月后觀察組總有效率及痊愈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 治療1年后兩組反復(fù)呼吸道感染患兒臨床療效及指標(biāo)比較 見表4、5。

表4 治療1年后兩組反復(fù)呼吸道感染患兒臨床療效比較[n(%)]

表4結(jié)果說明，治療1年后觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表5 兩組反復(fù)呼吸道感染患兒隨訪1年臨床指標(biāo)比較

表5結(jié)果說明，觀察組1年內(nèi)呼吸道感染頻次、發(fā)熱、咳嗽和治療時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。

2.5 兩組治療前、后身高和生長(zhǎng)速率情況 見表6。

表6 兩組身材矮小患兒治療前、后身高及生長(zhǎng)速率的比較

表6結(jié)果說明，兩組身材矮小患兒經(jīng)治療后患兒身高均有不同程度增高，生長(zhǎng)速率明顯加快，并且觀察組身高增長(zhǎng)及生長(zhǎng)速度的變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組智力低下患兒治療后臨床療效 見表7。

表7 兩組智力低下患兒治療6個(gè)月后前后療效對(duì)比

表7結(jié)果說明，兩組經(jīng)過治療后，觀察組無論在IQ值，還是操作分?jǐn)?shù)及語言分?jǐn)?shù)方面，療效均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

鋅是兒童體內(nèi)重要的微量元素之一，對(duì)維持兒童正常的生理功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有非常重要的意義，鋅參與體內(nèi)多種酶的代謝過程，尤其DNA和RNA聚合酶、蛋白質(zhì)和核酸合成，參與細(xì)胞的分化和增殖以及許多代謝。兒童如果由于攝入不足、吸收障礙、需要量增加及丟失過多等原因可造成體內(nèi)鋅元素的嚴(yán)重缺乏。缺鋅可導(dǎo)致兒童味覺細(xì)胞功能障礙而致厭食癥，臨床見食欲不振、異食癖、地圖舌。鋅能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力、趨向活力及殺菌功能，對(duì)免疫系統(tǒng)的發(fā)育和正常免疫功能的維持有重要作用，對(duì)特異性和非特異性免疫功能均有明顯影響[9]，鋅缺乏如果得不到及時(shí)治療，會(huì)全面損傷兒童的免疫系統(tǒng)功能，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、肺炎、腹瀉等。鋅是腦內(nèi)含量豐富的陽離子，與神經(jīng)系統(tǒng)的功能密切相關(guān)，鋅的缺乏使腦內(nèi)氨基酸代謝異常而致使腦內(nèi)谷氨酸濃度降低而γ-氨基丁酸濃度升高，谷氨酸是腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，有促進(jìn)學(xué)習(xí)、記憶的功能，γ-氨基丁酸是腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，與嬰幼兒的學(xué)習(xí)記憶力呈負(fù)相關(guān)[10]，從而導(dǎo)致兒童智力的低下。鋅缺乏妨礙生長(zhǎng)激素軸功能以及性腺軸的成熟，使小腸黏膜維生素D受體及鈣結(jié)合蛋白的基因表達(dá)下調(diào)，影響鈣的吸收，導(dǎo)致骨生成障礙，引起生長(zhǎng)發(fā)育停滯，體格矮小，甚至缺鋅性侏儒[11，12]。鋅缺乏癥在臨床非常常見，由于其對(duì)兒童的健康造成嚴(yán)重的影響，近年來也是兒科臨床研究的熱門課題之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于鋅缺乏癥的治療，主要是采用補(bǔ)充鋅劑的方法進(jìn)行治療，或者采用改善飲食結(jié)構(gòu)，比如增加動(dòng)物性食品的攝入，多食堅(jiān)果類食品等，這些方法雖然能取得一定的效果，但結(jié)果往往并不令人滿意，加之部分藥物會(huì)引起兒童惡心、腹部不適、皮疹、厭食等副反應(yīng)，極大限制了在臨床的使用。筆者觀點(diǎn)認(rèn)為，西醫(yī)學(xué)單純通過補(bǔ)充鋅劑的方法之所以療效差強(qiáng)人意，主要是這種治療方法治標(biāo)不治本，并未從根本上改變患兒引起缺鋅的原因，也就是說，單純補(bǔ)鋅治療不能解決因鋅攝入不足、吸收障礙、需要量增加及丟失過多等引起鋅缺乏，自然其治療結(jié)果難以令人滿意。

本研究在祖國(guó)醫(yī)學(xué)“整體觀念”“標(biāo)本兼治”的思想指導(dǎo)下，采用以中焦脾胃為主的辨證施治方法，將122例鋅缺乏癥患兒根據(jù)臨床證候不同分為脾胃不和、脾胃氣虛、脾胃陰虛、脾肺不足、脾腎不足5種證型，分別采用曲麥枳術(shù)丸、六君子湯、養(yǎng)胃增液湯、四君子湯合玉屏風(fēng)散及補(bǔ)腎地黃丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療，同時(shí)配合口服鋅劑，與121例單純葡萄糖酸鋅觀察組進(jìn)行對(duì)照，無論是血清鋅濃度上升速度、還是對(duì)厭食癥、反復(fù)呼吸道感染、身材矮小及智力低下的兒童，其療效觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果表明，采用中焦辨證施治為主的方法，對(duì)兒童鋅缺乏癥療效顯著，可全面改善患兒的機(jī)能狀態(tài)，改善食欲，提高機(jī)體免疫力促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和智能改善。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中焦脾胃乃“后天之本”，氣血生化的源泉，在正常情況下，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾升胃降，人體攝入的飲食化為五谷精微然后布散到五臟六腑及四肢百骸，機(jī)體得到從脾胃運(yùn)化而來的五谷精微的濡養(yǎng)，才得以保持全身機(jī)能的正常。顯然，應(yīng)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微量元素鋅歸為中醫(yī)學(xué)的“水谷精微”的范疇，當(dāng)脾胃功能失常，不能生化氣血，運(yùn)化水谷精微的時(shí)候，就會(huì)首先出現(xiàn)一系列脾胃運(yùn)化失常的臨床證候，也就是鋅元素缺乏的臨床癥狀，如厭食癥、異食癖、地圖舌等。如果遷延日久，可以波及肺衛(wèi)的功能，即中醫(yī)學(xué)的“母病及子”“土不生金”，導(dǎo)致肺臟衛(wèi)外功能受損，臨床上便會(huì)出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染的癥狀。脾胃為后天之本，腎臟為先天之本，藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，主骨生髓通于腦，其華在發(fā)。正常情況下，先天之本腎臟正常功能的保持，有賴于后天之本脾胃提供的源源不斷的水谷精微的不斷滋養(yǎng)，而后天之本脾胃能夠正常運(yùn)化，亦依賴先天之本腎元的溫煦和推動(dòng)，即所謂的“后天養(yǎng)先天，先天促后天”，先天與后天相互促進(jìn)，相互協(xié)調(diào)，共同維持機(jī)體正常的機(jī)能狀態(tài)，脾胃運(yùn)化失常日久，水谷精微不能滋養(yǎng)先天，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)脾腎受損的證候，比如體格發(fā)育落后，身材矮小，甚者智力低下，毛發(fā)枯黃等。

根據(jù)上述臨床機(jī)制，筆者將鋅缺乏癥的臨床表現(xiàn)按照中醫(yī)學(xué)辨證論治原則，將其分為脾胃不和、脾胃氣虛、脾胃陰虛、脾肺不足、脾腎不足5種證型，分別采用曲麥枳術(shù)丸、六君子湯、養(yǎng)胃增液湯、四君子湯合玉屏風(fēng)散及補(bǔ)腎地黃丸加減治療。其中曲麥枳術(shù)丸、六君子湯方中黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、陳皮、生黃芪、防風(fēng)、山藥、山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、法半夏、炙甘草等藥物具有健脾化濕，消積磨食等功效，治療缺鋅致厭食癥療效明顯；養(yǎng)胃增液湯使用石斛、烏梅、北沙參、甘草、白芍、玉竹、麥冬、山藥、麥芽、谷芽等藥物，諸藥相伍，具有酸甘化陰之功，全方具有柔潤(rùn)清降，清而不滋，既能養(yǎng)胃生津，又不滯礙脾運(yùn)，適用于胃陰不足之厭食癥。四君子湯合玉屏風(fēng)散治療脾肺不足，衛(wèi)外不固引起的反復(fù)呼吸道感染，方中四君子湯健脾益氣，補(bǔ)益中焦，化生氣血，玉屏風(fēng)散益氣固表，對(duì)于免疫功能低下引起的反復(fù)呼吸道感染療效顯著。鋅缺乏癥引起的體格發(fā)育落后，身材矮小及智力低下，當(dāng)責(zé)之于脾腎不足，脾失健運(yùn)日久，不能運(yùn)化水谷精微至五臟六腑，先天之本腎臟失去后天的濡養(yǎng)，其主生長(zhǎng)發(fā)育的功能受到影響，出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育停滯，身材矮小，腎精不足，髓海失養(yǎng)，表現(xiàn)為智力落后。本研究采用補(bǔ)腎地黃丸加減治療，方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、熟地、山萸肉，枸杞，龜板膠、益智仁，懷牛膝諸藥合用，既能補(bǔ)益中焦脾胃，致氣血生化有源，又能補(bǔ)腎益智，生精填髓，促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和機(jī)能改善。

近年來，現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)中藥與微量元素的研究不斷深入，管競(jìng)環(huán)等[13]在測(cè)定105種中藥中38種微量元素含量的基礎(chǔ)上，對(duì)某些疾病的中藥治療進(jìn)行宏觀和微觀辨證分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證施治本身就蘊(yùn)含著微量元素的微觀辨證。孫培桐等[14]、李奇海[15]研究證明了四君子湯中具有豐富的微量元素鋅。在中藥元素研究中，中國(guó)人在植物藥中至少已測(cè)量到72種元素。這表明，中藥無機(jī)元素，特別是微量元素，是一切中藥普遍存在的基本成分，它們不僅可能是植物組織的結(jié)構(gòu)成分的一部分，也是中藥發(fā)揮藥效作用的有效成分之一[16]。王業(yè)建[17]認(rèn)為中藥的微量元素和有機(jī)成分與人體生理機(jī)能有機(jī)地結(jié)合起來，微量元素的生物活性才可能出現(xiàn)變化。因此，單純地補(bǔ)鋅并不是調(diào)整人體必需元素的長(zhǎng)久之計(jì)。

本研究表明，鋅缺乏癥的病位當(dāng)責(zé)之于中焦脾胃，病久可波及肺、腎等臟器，導(dǎo)致脾肺不足、脾腎虛損等。在西醫(yī)補(bǔ)鋅的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)以中焦辨證施治為主的方法，對(duì)兒童鋅缺乏癥進(jìn)行臨床辨證分型治療，臨床療效顯著，通過調(diào)節(jié)中焦脾胃的功能及補(bǔ)益脾肺、脾腎，能有效改善患兒鋅缺乏引起的機(jī)能低下狀態(tài)，全面提升機(jī)體免疫功能，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育及機(jī)能提高，對(duì)鋅缺乏引起的機(jī)體的病理性損害能全面有效的進(jìn)行修復(fù)，是防治兒童鋅缺乏癥可靠有效，綠色便捷的良好途徑。

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