黃華興， 沈歷宗， 肇 毅， 徐 皓， 史京萍，凌立君， 秦 超， 夏添松， 王 巍， 王 水

(南京醫(yī)科大學 第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029)

0 引 言

外科醫(yī)生的培養(yǎng)是一個復雜的過程，外科臨床技能的提高需要不斷地臨床實踐，以往外科醫(yī)生多在病人或者尸體身上進行反復手術訓練[1]；而目前醫(yī)療環(huán)境惡劣，醫(yī)患糾紛不斷，迫使臨床教師不敢放手醫(yī)學生訓練外科操作[2]，另一方面尸體來源有限，尸體標本迥異于活體，醫(yī)學生難以真正提高外科技能水平，臨床訓練質量得不到保證。鑒于此類現狀，國內醫(yī)學院校積極探索多種形式提高臨床實踐教學質量，2010年始辦的全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽，其目的為以賽促練，加強醫(yī)學生基礎理論、基本知識、基本技能的培養(yǎng)，促進醫(yī)學生理論與實踐的有機結合，培養(yǎng)醫(yī)學生的實踐能力、創(chuàng)新能力和團隊合作精神，有效推動醫(yī)學人才培養(yǎng)模式和臨床實踐教學的改革。

中心按照“以人為本、質量第一、服務為先、效率為重”的原則[3]，積極探索網絡技術在外科實踐教學方面的應用，構建外科E-Learning平臺，從教材編寫、虛擬軟件制作以及質量監(jiān)控三方面著手，編寫外科實踐立體化教材，創(chuàng)建虛擬手術室，構建“三位一體”實踐教學質量監(jiān)控體系，以滿足網絡普及、信息爆炸的當前社會醫(yī)學生全面學習外科實踐的需求，促進外科理論知識向臨床技能轉化，這也是示范中心建設的重要考核指標：即建立網絡化實驗教學和實驗室管理信息平臺；具有豐富的網絡實驗教學資源；實現網上輔助教學和網絡化、智能化管理，實現資源共享、全面開放[4]。教學資源的開放與共享是示范中心的基本屬性[5]，必須充分發(fā)揮其示范輻射作用，提高實驗教學示范中心的整體效益。而在網絡發(fā)達的當今世界，面向校外內學生的網絡教育在高等教育現代化建設中正發(fā)揮著越來越重要的作用[6]。網絡實驗教學平臺是實驗教學全方面開放的基礎[7]，通過網絡教學，創(chuàng)造數字化學習環(huán)境，促進教育觀念、教學方法的改革，提高教育教學的質量和效益，擴大教育資源的共享與輻射，促進整體社會的素質提高。

1 教學改革

針對醫(yī)患矛盾激化、教學資源匱乏的實際困境，著眼于當前網絡技術發(fā)達、醫(yī)學生電腦普及率高等優(yōu)勢，另辟蹊徑，借助網絡技術構建自主學習平臺。網絡學習平臺是指在網絡環(huán)境下學生學習和教師授課的支撐平臺，是網絡教育得以實現的主要手段，其服務對像主要是參加遠程教育教與學的教師和學生[8]，具備實時交互性、協(xié)同性、個性化及導向性等特點[9]。網絡教學平臺作為網絡教學和學習的一個相對完整的支撐環(huán)境，要能夠全面、有效地支持網絡環(huán)境下教師的教和學生的學[10]。網絡教學平臺是建立在通用的Internet/Intranet基礎之上的，采用典型的瀏覽器/服務器模式，專門為基于雙向多媒體通信網絡的遠程教學而提供全面服務的軟件系統(tǒng)，主要包括：虛擬手術室、立體化實驗教材、“三位一體”實踐教學質量監(jiān)控體系，這些網絡教學內容是臨床教學的重要有益補充。

(1) 創(chuàng)立虛擬手術室。虛擬手術室是以計算機仿真技術為核心，采用過程仿真、處理因素數據庫、虛擬環(huán)境界面、人機交互構建的網絡化虛擬實驗平臺[11]，使學生置身于網絡虛擬環(huán)境中進行課程學習、虛擬手術、自我測試，通過流程設定、策略控制、錯誤限制、過程提示等完成預定教學項目，達到學習與訓練的目的。

點擊虛擬手術室，即可進入虛擬手術模塊，通過3D場景、3D模型、流程控制、交互響應、模擬動畫進行手術過程的仿真。先將實驗對象置放于手術臺，然后到器械庫中提取相關器械，進行手術操作，展示手術產生的結果。當錯誤操作時，系統(tǒng)會暫時停滯，并告知操作不正確，如3次操作錯誤，則系統(tǒng)會自動提示學生標準操作應該是怎樣的。手術結束彈出手術的要點和注意事項，幫助學生加深認識。目前已完成“虛擬闌尾切除術”、“虛擬無菌術”、“心肺復蘇”、“乳腺癌的診療”、“三維虛擬手術室漫游系統(tǒng)”5個課件，學生反響較好，多次獲省部級獎勵。

(2) 制作外科實踐立體教材。教材的創(chuàng)新是實驗教學改革的核心[12]，必須擺脫實驗教學依附于理論教學的局面，建設既結合理論教學又有創(chuàng)新特色的多層次立體化實驗教材是示范中心的重要內容之一。堅持外科教學的實踐性、規(guī)范性、先進性，編寫適合國情、校情的教材“外科學基礎實踐”、“外科手術基本技術彩色圖解”，制作具有自主版權的規(guī)范化視頻“無菌術”、“切開、縫合、打結”、“犬活體腹部解剖”和“無瘤技術在惡性腫瘤手術中的應用”等，根據需要剪輯微視頻，滿足學生較易吸收簡短信息的特點，同時拍攝錯誤操作視頻，指出學生易錯易忽視之處，結合正確操作編寫外科實踐選擇題庫。目前已完成2部教材和6部視頻，其中“外科學基礎實踐”榮獲省級精品教材，兩部視頻已用于附屬醫(yī)院臨床青年教師培訓教材。

(3) 構建“三位一體”實踐教學質量監(jiān)控體系?！叭灰惑w”實踐教學質量監(jiān)控體系由學生、教師、督導構成該質量評價體系的三元，通過網絡平臺、信息平臺、座談交流等多種方式相互評價、相互監(jiān)督、相互促進，各系統(tǒng)在醫(yī)學生培養(yǎng)全過程中發(fā)揮相應作用，始終監(jiān)控學生的學習和成長過程[13]。根據教學需要創(chuàng)建學生、教師和督導三個端口，及教學管理、監(jiān)控評估、信息反饋和督導調查四個系統(tǒng)[14]。學生、教師、督導從各自端口進入完成相應事務。課程結束均采用OSCE多站考核，評價重視學習過程、體現形成性評價的“三位一體”實踐教學質量監(jiān)控體系的作用及效果。

2 成 效

中心采取了“開發(fā)—應用—完善—再推廣”的策略，使改革建設的成果盡快惠及廣大學生，經過7年的改革實踐與建設，取得顯著成效，受益面廣，2009年起進行了多專業(yè)的推廣與應用，涉及專業(yè)包括臨床醫(yī)學、兒科學、臨床病理學、影像醫(yī)學、全科醫(yī)學等，學生累計近4 000人，實踐課時達1萬學時；有效提高了醫(yī)學生外科臨床能力，在連續(xù)三屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽上取得佳績，畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐考試通過率均在80%以上，遠高于全國平均水平；促進了師資隊伍建設，并對兄弟院校形成了輻射與帶動得到了社會各界的高度評價，獲得了良好的社會聲譽。

(1) 有效提高了醫(yī)學生外科實踐操作能力。我校大學學生代表隊連續(xù)3年在全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽上取得佳績，說明我校醫(yī)學生臨床技能教學確有特色、成果顯著。這些成績客觀反映外科教學網絡平臺建設的科學性和有效性，引領學生早臨床、多臨床、反復臨床[15]，激發(fā)了醫(yī)學生學習外科及從事外科專業(yè)的熱情，促進了醫(yī)學生理論與實踐的有機結合，有力推動醫(yī)學人才培養(yǎng)模式和臨床實踐教學的改革。根據國家醫(yī)學中心報告，近5年我校臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能通過率均在80%以上，遠高于全國平均水平，2009年我校通過率高達95.19%。

(2) 促進了師資隊伍建設?！坝酶叱钠犯裼绊憣W生，用高尚的技術指導學生，用創(chuàng)新的理念引導學生”，培養(yǎng)和鍛煉了青年教師隊伍。積極組織青年教師參加講課競賽、教學研討、教改研究等學術活動。近幾年編輯出版外科實踐教材2部，參編執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試叢書1本，拍攝教學視頻6部，其中英文版2部，申報國家級、省級、校級教改立項課題15項，自主開發(fā)5套虛擬手術室教學課件，獲教學成果獎6項，發(fā)表教改論文16篇，教師獲獎10人次。

(3) 網絡教學平臺推廣價值大。2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所有關同志有意“虛擬手術室”項目，特地來校洽談合作。學校宣傳部也多次對本項目進行報道，擴大了“虛擬教學”的影響力。目前已開發(fā)數個虛擬手術教學項目，虛擬教學優(yōu)勢不斷擴大。同行專家評價認為本教學平臺具有較強的創(chuàng)新性、切實可行，形成了完整的體系，確能全天候、多方位地提高醫(yī)學生外科臨床綜合能力，值得推廣使用。

3 結 語

外科學是實踐性強的學科，百煉方能成鋼。在目前教學資源緊缺、醫(yī)患矛盾激化的現實環(huán)境中，網絡教學不失為一種臨床模擬教學的輔助手段，教育部大力建設國家級精品開放課程，其中分為精品視頻公開課和精品資源共享課兩大類，該項工程是高校優(yōu)質教育資源的凝練，是學校向社會傳遞知識的重要窗口。因此有必要加大投入，制作更多視聽教材，開發(fā)更多虛擬教學精品，服務人民大眾。

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[3] 江蘇省教育廳.關于公布江蘇省高等學?；A課實驗教學示范中心建設點遴選結果的通知(蘇教辦高[2005]19號).

[4] 教育部. 關于開展高等學校實驗教學示范中心建設和評審工作的通知(教高[2005]8號)[Z]．

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[15] 教育部、衛(wèi)生部. 教育部衛(wèi)生部關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見(教高[2012]7號)[Z]．