朱 宏，魏 銘，朱少軍，鄭雪麗

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

ROC曲線評(píng)價(jià)磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的檢出價(jià)值

朱 宏，魏 銘，朱少軍，鄭雪麗

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

目的 比較磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）與多層螺旋CT（MSCT）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率，評(píng)價(jià)DWI對(duì)肝轉(zhuǎn)移的早期診斷價(jià)值。方法 53例直結(jié)腸癌術(shù)后患者，分別行肝臟DWI和MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析掃描結(jié)果。結(jié)果 DWI診斷方法的曲線下面積（Az）、靈敏度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為0.964、98.9%、88.5%和96.9%，MSCT診斷方法的各指標(biāo)分別為0.818、91.5%、51.3%和80.2%，兩種診斷方法的結(jié)果有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的早期檢出及陽(yáng)性預(yù)測(cè)，DWI更具優(yōu)勢(shì)。

彌散加權(quán)成像；直結(jié)腸癌；肝轉(zhuǎn)移灶；檢出價(jià)值

直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的早期診斷幾乎全部依賴于影像學(xué)檢查，合理的影像學(xué)檢查方法的選擇，對(duì)術(shù)前肝轉(zhuǎn)移灶的檢出具有重要意義。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）是一種反映水分子運(yùn)動(dòng)的對(duì)比成像，DWI能利用肝臟病變與正常組織水分子彌散特性的不同，從微觀水平提供病變檢出的信息，有助于肝轉(zhuǎn)移灶的檢出[1]。本文對(duì)比研究DWI和多層螺旋CT（MSCT）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，利用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)DWI的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

直結(jié)腸癌根治術(shù)后患者53例，臨床高度懷疑肝轉(zhuǎn)移。其中男32例，女21例，年齡38～65歲，平均年齡53.9歲。確診肝轉(zhuǎn)移患者29例，原發(fā)腫瘤為直腸癌4例，結(jié)腸癌25例，其中手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)3例，其余26例經(jīng)對(duì)照以往影像學(xué)資料或隨訪復(fù)查確診，隨訪時(shí)間均在12個(gè)月以上。

1.2 檢查方法

所有患者均于2周內(nèi)行肝臟磁共振常規(guī)掃描和MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。磁共振常規(guī)掃描采用GE Signa EXCITE HDMR 3.0T掃描儀，掃描序列包括FSPGR－T1WI、T2WI及DWI，DWI采用單次激發(fā)自旋回波－平面回波成像（SE－EPI）序列，TR 1 000 ms，TE 70 ms，頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，采用全敏感方向，彌散敏感系數(shù)（b值）為600 s/mm2。MSCT掃描使用SOMATOM Sensation 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行上腹部平掃及三期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)時(shí)從肘前靜脈高壓注射歐乃派克80～100 ml，注射速率3 ml/s，三期增強(qiáng)分別于造影劑注射開始后25～30 s（動(dòng)脈期）、65～80 s（門脈期）及120～150 s（平衡期）掃描。

1.3 圖像分析

均在IW2000（由浙江大學(xué)維科軟件開發(fā)）工作站內(nèi)進(jìn)行。圖像判讀由兩位高年資主治醫(yī)師分別獨(dú)立完成，僅被告知患者原發(fā)腫瘤及高度懷疑肝轉(zhuǎn)移，不提供其他臨床及以往影像學(xué)資料。每位醫(yī)師根據(jù)各自診斷的確定程度，統(tǒng)計(jì)各枚病灶的大小及位置，并按照5分信度法分別記錄各枚病灶：（1）肯定沒(méi)有，（2）可能沒(méi)有，（3）不清楚，（4）可能有，（5）肯定有。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

兩位醫(yī)師判讀結(jié)果之間的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，k值＜0.40表示一致性較差，0.40～0.75表示一致性較好，＞0.75表示有極好的一致性。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析比較兩種診斷方法對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率，以曲線下面積（Az）進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較采用U檢驗(yàn)。以記分4～5分者為陽(yáng)性，計(jì)算靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 16.0，檢驗(yàn)水平取0.05。

2 結(jié)果

2.1 病灶檢出結(jié)果

經(jīng)手術(shù)及隨訪，53例直結(jié)腸癌根治術(shù)后患者中確診肝轉(zhuǎn)移29例，轉(zhuǎn)移灶共96枚，病灶直徑0.2～5.6 cm，其中＜1.0 cm 22枚，1.0～1.5 cm 28枚，＞1.5 cm 46枚。兩種診斷方法各自的病灶檢出數(shù)見表1。DWI共檢出病灶93枚，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.9%；MSCT增強(qiáng)掃描共檢出病灶77枚，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.2%。

表1 兩種診斷方法對(duì)不同大小病灶的檢出比較[n（%）]

2.2 ROC曲線分析

經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，DWI與MSCT兩種診斷方法的k值分別為：0.929和0.775，顯示兩位醫(yī)師的診斷一致性極高。兩種診斷方法的ROC曲線見圖1，曲線下面積（Az）、靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值見表2。DWI診斷方法曲線下面積為0.964，MSCT診斷方法曲線下面積為0.818，兩種方法均具有中高度的診斷價(jià)值，經(jīng)U檢驗(yàn)得Z=0.256，P＜0.05，可認(rèn)為兩種診斷方法的診斷價(jià)值差別有顯著性，DWI診斷方法優(yōu)于MSCT診斷方法。

圖1 DWI及MSCT檢測(cè)直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的ROC曲線分析圖

表2 兩種診斷方法各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

肝臟是直結(jié)腸癌最好發(fā)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，大約20%～25%的直結(jié)腸癌患者在確診時(shí)已有肝轉(zhuǎn)移，而在直結(jié)腸癌患者尸檢中這一比率高達(dá)70%[2]。近年來(lái)的研究表明，直結(jié)腸癌單純肝轉(zhuǎn)移患者，同期手術(shù)轉(zhuǎn)移灶切除后5年生存率達(dá)24%～38%[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶（包括數(shù)量、大小、區(qū)域位置的確定）對(duì)于手術(shù)可切除性的判斷至關(guān)重要，能夠?yàn)榕R床選擇手術(shù)或非手術(shù)治療方式提供影像學(xué)依據(jù)，從而提高直結(jié)腸癌患者的生存率和生存質(zhì)量。

直結(jié)腸癌患者術(shù)前影像學(xué)評(píng)估中，肝臟MSCT是目前的常規(guī)檢查，但Ward等[4]認(rèn)為MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟小轉(zhuǎn)移灶的檢出率并不高，我們?cè)趯?shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肝臟CT檢查結(jié)果陰性的部分患者，術(shù)中探查可發(fā)現(xiàn)肝臟小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶。Haider等[5]指出，常規(guī)肝臟CT掃描（5 mm層厚）對(duì)直徑小于1.5 cm的轉(zhuǎn)移灶的檢出率為75.0%，與本組研究結(jié)果基本符合（見表1）。直結(jié)腸癌患者肝臟CT檢查假陰性，我們分析其原因有：（1）CT利用X線衰減產(chǎn)生密度差異成像，而肝轉(zhuǎn)移性腫瘤特別是小病灶大多呈實(shí)質(zhì)性，與正常肝組織密度差異較小。（2）直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶大多數(shù)有少血供的特點(diǎn)，也導(dǎo)致其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期強(qiáng)化不明顯。（3）當(dāng)轉(zhuǎn)移灶較小，尤其是靠近膈面及肝緣等部位時(shí)，受部分容積效應(yīng)的影響而不易顯示。（4）肝臟常見小囊腫，由于部分容積效應(yīng)的作用，并不表現(xiàn)為典型的低密度病灶，容易將強(qiáng)化程度較輕的小轉(zhuǎn)移灶誤診為小囊腫。

DWI是一種檢測(cè)水分子擴(kuò)散狀態(tài)的磁共振成像序列，它利用組織間分子活動(dòng)度和彌散系數(shù)不同產(chǎn)生的對(duì)比進(jìn)行成像，可以在分子水平對(duì)體內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查，DWI圖像實(shí)為組織形態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的結(jié)合圖像。由于DWI對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影敏感，故早期多運(yùn)用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，近年來(lái)隨著快速成像技術(shù)日益成熟，平面回波成像（EPI）技術(shù)，特別是并行采集技術(shù)的運(yùn)用，顯著縮短了成像時(shí)間，減少了內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)偽影，使DWI的應(yīng)用延伸到了腹部特別是肝臟疾病影像診斷中[6]。在DWI成像中，b值的選擇是最重要的因素，b值較大時(shí)信號(hào)衰減明顯，各種偽影增多，容易造成漏診；而b值較小時(shí)由于過(guò)強(qiáng)的T2透射效應(yīng)，容易將血管瘤、囊腫等誤診為轉(zhuǎn)移灶。本研究采用聶玫等[7]推薦的b值600 s/mm2，結(jié)果表明在該b值下圖像質(zhì)量及穩(wěn)定性較高。本研究表明在直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)中，DWI成像在靈敏度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)上均優(yōu)于MSCT增強(qiáng)掃描（見表2），特別是在直徑小于1 cm的小轉(zhuǎn)移灶檢出率中，更具有顯著性差異（見表1）。

綜上所述，DWI明顯提高了直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率，對(duì)于直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的早期檢出及靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具備簡(jiǎn)便、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中值得推廣。

[1]Moteki T，HorikoshiH.Evaluation of hepatic lesions and hepatic parenchyma using diffusion－weighted echo－planar MR with three values of gradient b－factor[J].J Magn Reson Imaging，2006，24（3）：637－645.

[2]Schima W，Kulinna C，Langenberger H，et al.Liver metastases of colorectal cancer：US，CT or MR？[J].Cancer Imaging，2005（5）：149－156.

[3]Hahnloser D，Nelson H，Gunderson L L，et al.Curative Potential of Multi－modality Therapy Foe Locally Recurrent Rectal Cancer[J].Ann Surg，2003，237（4）：502－508.

[4]Ward J，Robinson P J，Guthrie J A，et al.Liver metastases in candidates for hepatic resection：comparison of helical CT and gadolinium－and SPIO－enhanced MR imaging[J].Radiology，2005，237（1）：170－180.

[5]Haider M A，Amitai M M，Rappaport D C，et al.Multi－detector row helical CT in preoperative assessment of small（＜o(jì)r=1.5 cm）liver metastases：is thinner collimation better？[J].Radiology，2002，225（1）：137－142.

[6]李曉娟，劉志蘭，何冰峰.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在肝臟占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（7）：814－816.

[7]聶玫，陳自謙，錢根年，等.磁共振彌散加權(quán)成像在肝臟占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（1）：42－45.

R735.3+5

B

1671－1246（2014）03－0148－02