王麗影 于浩 趙淼 王麗

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理

王麗影 于浩 趙淼 王麗

目的 探討通過加強(qiáng)護(hù)理減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。方法 回顧120例接受機(jī)械通氣患者的病歷, 分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施。結(jié)果 呼吸機(jī)械通年120例, 發(fā)生VAP 66 例, 點(diǎn)55%。其中氣管插管29例, 氣管切開37例。發(fā)生VAP患者死亡25例, 占VAP37.9%。結(jié)論

宿主防御機(jī)制受損及口咽部定植菌和胃腸反流內(nèi)容物的吸入, 一次性衛(wèi)材的污染, 呼吸器械以及手、空氣的污染均可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。減少口咽部、胃十二指腸病原菌的定植和吸入；喂養(yǎng)時(shí)采取適當(dāng)?shù)捏w位；切斷傳播途徑、嚴(yán)格消毒器械、更換一次性衛(wèi)材；充分濕化氣道、加強(qiáng)痰液的管理和口腔護(hù)理；及時(shí)撤機(jī), 可有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是指患者在建立人工氣道及機(jī)械通氣48 h以后或撤機(jī)拔管后48 h以內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎, 是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染和并發(fā)癥, 接受機(jī)械通氣(MV)患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性比非MV患者要高3~21倍［1,2］。

隨著呼吸機(jī)的臨床廣泛應(yīng)用, 由此導(dǎo)致的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎已經(jīng)十分常見, 為探討臨床護(hù)理特點(diǎn), 加強(qiáng)防治, 整理資料如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年1月~2013年12月急診科收治的120例患者中, 男90例, 女30例, 年齡9~79歲。其中外傷69例, 重癥感染、支氣管哮喘等內(nèi)科疾病51例。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本內(nèi)容包括：機(jī)械通氣48 h以上或撤機(jī)拔管后48 h以內(nèi)的患者, X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶, 同時(shí)具備以下兩項(xiàng)或以上表現(xiàn)①發(fā)熱, 體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃；②外周血WBC>10×109/L或<4.0×109/L；③膿性呼吸道分泌物, 涂片見WBC>25/LP, 鱗狀上皮細(xì)胞<10/LP, 培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。

2 結(jié)果

呼吸機(jī)機(jī)械通氣120例,發(fā)生VAP 66例, 占55%。其中氣管插管29例, 氣管切開37例。發(fā)生VAP患者中死亡25例, 占VAP37.9%。

3 討論

3. 1 機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制 VAP的發(fā)病機(jī)理包括宿主防御機(jī)制受損和病原侵襲機(jī)會(huì)增多兩個(gè)方面。病原侵襲下呼吸道有兩個(gè)主要途徑：①為內(nèi)源性途徑, 口咽部定植菌和胃腸反流內(nèi)容物的吸入。②為外源性途徑, 外界污染物和細(xì)菌生物被膜脫落碎片的吸入。

應(yīng)用機(jī)械通氣的患者因病情重或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥等原因,導(dǎo)致吞咽功能障礙, 使口咽部分泌物經(jīng)人工氣道囊與氣管內(nèi)壁間隙直接進(jìn)入下呼吸道, 特別是人機(jī)不配合的情況下,如患者用力吸氣, 使大量致病菌一次性大量吸入可導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。

呼吸機(jī)回路管道是細(xì)菌定植的一個(gè)重要部位,回路管道的污染源主要來自MV患者呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散, 消毒不嚴(yán)格的病房空氣、呼吸機(jī)及氣路管道、濕化器、串聯(lián)霧化器和吸痰管等均為致病菌的來源, 呼吸機(jī)氣路管道的冷凝液是高污染物質(zhì), 收集瓶中的冷凝液反流進(jìn)入濕化器儲(chǔ)水罐或直接流入下呼吸道, 也是重要的致病菌侵襲途徑［4,5］。

3. 2 護(hù)理

3. 2. 1 減少或消除口咽部病原菌的吸入 由于口咽部的分泌物是進(jìn)入下呼吸道的主要感染源, 要加強(qiáng)口腔護(hù)理, 特別是雙頰部及咽部, 及時(shí)吸出口、咽部分泌物, 防止誤吸.口腔中性時(shí)用生理鹽水或1%~5%過氧化氫；pH>7時(shí)選用2%~3%硼酸溶液；pH<7采用2%蘇打水。合并口腔潰瘍時(shí), 涂以1%龍膽紫或西咪替丁研碎灑涂局部。出現(xiàn)霉菌感染時(shí), 局部及時(shí)用制霉菌素及堿性溶液清洗。

3. 2. 2 MV患者的臥位 提倡低半臥位姿勢, 鼻飼時(shí), 頭部抬高30°~45°, 并至少保持半小時(shí), 以防止胃內(nèi)容物返流, 且要經(jīng)常改變臥位姿勢, 使痰液不滯留在肺的底部, 可幫助患者咳嗽, 囑其深呼吸3~5次, 吸氣時(shí)緊閉聲門, 然后開放, 可使氣道內(nèi)氣體沖出, 帶出痰液。

3. 2. 3 胃腸道營養(yǎng)支持及保護(hù)胃黏膜 MV患者大多食欲不振, 鼓勵(lì)清醒患者積極進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物, 以加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。營養(yǎng)支持的原則是①采用高蛋白、高脂肪低碳水化合物的膳食。②蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的能量比分別為20%、20%~30%、50%~60%。③每日的蛋白質(zhì)的攝入量卡氮比為150~180 kcal：1 g。④每日適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素及微量元素, 為不影響胃液分泌和不中和胃酸, 可使用胃黏膜保護(hù)劑, 少用或不用H2受體阻斷劑。

3. 2. 4 切斷傳播途徑 工作人員的自身污染會(huì)加重感染的發(fā)生率, 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)需戴口罩、帽子, 穿無菌隔離衣。要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 每項(xiàng)操作前后要洗手。物品專人專用, 實(shí)行終末消毒制度。定時(shí)紫外線消毒2次, 30 min/次。如果條件具備, 可用動(dòng)態(tài)多功能通氣機(jī)過濾空氣。定期進(jìn)行室內(nèi)空氣熏蒸消毒。病室地面用1%優(yōu)氯凈溶液擦拭。

3. 2. 5 氣道濕化 氣管插管或切開后, 由于上呼吸道的濕化作用喪失, 故必須配合濕化, 可設(shè)空氣濕化器, 使室內(nèi)空氣相對濕度達(dá)到50%, 室內(nèi)保持在22~24℃, 如分泌物稀薄,能順利通過吸引管, 表示濕化效果適宜；24 h濕化量不少于200 ml；濕化溫度控制在35~36℃為宜。濕化液為0.45%鹽水內(nèi)加敏感抗生素, 如α-糜蛋白酶等, 對于氣道內(nèi)注入濕化液, 用0.9%生理鹽水20 ml加慶大霉素4萬單位, 糜蛋白酶5 mg。濕化采用小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法。

3. 2. 6 分泌物的管理 選擇適宜時(shí)機(jī)吸痰, 不必頻繁吸痰,防止造成氣道損傷, 使氣道分泌物增加, 視病情每30 min~1 h吸痰一次, 吸痰時(shí)間不要過長, 以免引起缺氧而加重腦損害或心律失常, 每次吸痰前后酌情增加機(jī)器通氣量和吸氧濃度。

3. 2. 7 公用器械的消毒處理 ①嚴(yán)格無菌技術(shù), 嚴(yán)格操作技術(shù)正規(guī)化。②呼吸機(jī)使用前要嚴(yán)格消毒, 各種管道銜接緊密。③值得注意的是冷凝管中的冷凝水收集瓶應(yīng)置于管路最低位置, 嚴(yán)禁冷凝水引向濕化器甚至患者的氣道中.空氣濾網(wǎng)每日除塵、清洗1次；濕化器、霧化器內(nèi)無菌蒸餾水應(yīng)24 h更換1次。④使用呼吸機(jī)前, 首先通氣數(shù)分鐘, 以清洗呼吸道內(nèi)的細(xì)菌和灰塵。

3. 2. 8 及時(shí)脫機(jī)和拔管 人工氣道是VAP的高危因素, 且MV患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)每日約增加1%。嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)將病情反饋給醫(yī)生, 以便及時(shí)拔管和停機(jī)械通氣治療。

［1］ Kollef M H. The prevention of ventilator associated pneumonia. New England Journal of Medicine, 2002, 340(8):627-628.

［2］ Kollef M H. Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent ventilator associated pneumonia. Intensive Care Med, 2001, 25(6): 553-554.

［3］ Ackerman M H. The effect of saline lavage prior to suctioning. American journal of critical care, 2003,2(4):326-327.

［4］ 楊晶,張金環(huán).老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭病人經(jīng)鼻氣管插管的康復(fù)護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 2002,30(4):200-214.

［5］ 劉亞平,韓江娜,馬遂.呼吸機(jī)管道系統(tǒng)更換與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001,24(8):490.

130021 吉林省人民醫(yī)院