張林娜 景登攀 王福幸

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理

張林娜 景登攀 王福幸

目的 探討新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC) 的病因及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策, 以早期發(fā)現(xiàn)新生兒NEC,降低死亡率, 減少并發(fā)癥。方法 對(duì)過去3年收治的48例新生兒NEC的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 保守治療21例, 存活16例, 其中單純引流5例中存活3例；手術(shù)27例, 存活19例。結(jié)論 精心護(hù)理可早期發(fā)現(xiàn)NEC,盡早明確診斷, 早期干預(yù), 提高治愈率。

新生兒；壞死性小腸結(jié)腸炎；護(hù)理

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎常發(fā)生于早產(chǎn)兒, 病因多考慮與早產(chǎn)兒胃腸道黏膜屏障發(fā)育不足有關(guān), 該病病情兇險(xiǎn), 死亡率高, 是新生兒尤其是未成熟兒早期死亡的重要原因［1］,占新生兒死亡總數(shù)的75%~80%, 雖然近年來死亡率明顯降低, 但目前仍是新生兒最常見的死亡原因。其發(fā)生和缺血缺氧及細(xì)菌或病毒感染有關(guān), 死亡率高達(dá)10%~30%。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 自2010年1月~2013年1月, 本院新生兒外科ICU收治新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒 48例, 男 30例,女18例。胎齡<32周6例, 32~36周26例, >36周16例,出生體重<1500 g 12例, l500~2000 g 22例, >2000 g 14例。32例合并缺血缺氧性腦病 , 25例合并新生兒窒息、呼吸暫?；驀?yán)重感染。

1. 2 臨床表現(xiàn) 以腹脹、嘔吐、便血為主要表現(xiàn), 臨床常有喂養(yǎng)不耐受、拒乳、腹瀉、血便, 嚴(yán)重患兒會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、敗血癥、腸穿孔、DIC甚至死亡。

1. 3 臨床治療及結(jié)果 本院新生兒外科將NEC分為Ⅰ(臨床NEC期)、Ⅱ(進(jìn)展NEC期)、Ⅲ(危重NEC期)三期：［2］根據(jù)臨床分期進(jìn)行保守或手術(shù)治療。保守治療21例, 存活16例, 其中單純引流5例中存活3例；手術(shù)27例, 存活19例,手術(shù)患兒中有5例晚期NEC出現(xiàn)廣泛腸壞死, 術(shù)后均死亡或放棄治療 。

2 臨床護(hù)理

2. 1 一般護(hù)理 密切觀察患兒的精神、面色、體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化, 注意其是否有煩躁、抽搐、心率減慢、呼吸暫停等現(xiàn)象。對(duì)于早期NEC患兒觀察是否有腹脹不能緩解、氣腹、腹壁紅腫、大量便血,治療護(hù)理要集中進(jìn)行, 處置前手消毒, 執(zhí)行無菌原則, 對(duì)感染患兒實(shí)行保護(hù)性隔離措施。

2. 2 腹脹程度的觀察 腹脹是NEC最常見臨床癥狀, 護(hù)士應(yīng)每日詳細(xì)記錄腹脹情況, 以便觀察癥狀是否得到改善。腹部觸診時(shí), 是否有壓痛感, 腹壁張力增高, 腹壁是否見到紅斑。胃腸減壓是處理腹脹, 使胃腸道休息所采用的最常見措施, 患兒一經(jīng)診斷NEC, 應(yīng)立即給予胃腸減壓。根據(jù)患兒的年齡, 選擇合適的胃腸減壓管。根據(jù)腹脹情況確定放置的時(shí)間, 但壓力不要太大, 負(fù)壓為30~40 mmHg。胃引流液中會(huì)帶有鮮血或咖啡渣, 多數(shù)是由于應(yīng)激性反應(yīng)所致, 并非胃管吸引導(dǎo)致的黏膜損傷, 可給予西咪替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍, 同時(shí)1%碳酸氫鈉洗胃, 胃管自然引流。密切觀察胃液的顏色、引流量, 保證管道的通暢, 正確記錄24 h引流液的總量。每天更換負(fù)壓引流器, 每2 h用生理鹽水沖洗胃管。胃腸減壓的時(shí)間因人而異, 一般為5~7 d左右, 時(shí)間根據(jù)病情而定。腹脹完全緩解, 大便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。全身情況好轉(zhuǎn), 再試喂5%葡萄糖水, 仍無嘔吐及腹脹改喂1：1稀釋奶或母乳, 增加奶量需循序漸進(jìn)。對(duì)于早產(chǎn)兒早期胃腸不耐受, 可給予腸內(nèi)營養(yǎng)液, 腸道喂養(yǎng)不能滿足患兒所需營養(yǎng), 采用少量喂養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)相結(jié)合, 以保證早產(chǎn)兒每天生長(zhǎng)所需熱量。

2. 3 大便性狀的觀察 觀察患兒大便的顏色、性狀、次數(shù)等。NEC患兒由于腸管黏膜缺氧感染壞死, 急性期大便多有腥臭味, 常伴有腹瀉癥狀, 腹瀉開始為稀水樣或黏液便,繼而出現(xiàn)灰紅色或暗紅色果醬樣便。及時(shí)送檢標(biāo)本, 以明確病情變化。

2. 4 早產(chǎn)兒及新生兒喂養(yǎng) 目前認(rèn)為腸黏膜損傷, 腸道內(nèi)細(xì)菌的作用, 高滲性腸道喂養(yǎng)是發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的基本條件, 盡管發(fā)生在尚未開奶的嬰兒中, 但在已經(jīng)喂養(yǎng)的新生兒中發(fā)生壞死性結(jié)腸炎發(fā)生率比未接受腸道喂養(yǎng)患兒高10倍左右。由于對(duì)壞死性小腸結(jié)腸炎的預(yù)防意識(shí)的增強(qiáng), 加之早產(chǎn)兒配方奶粉已廣泛應(yīng)用于臨床, 所以選擇早產(chǎn)兒配方奶粉和母乳, 應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量喂養(yǎng)嬰兒是護(hù)理工作的首要問題, 避免快速增加奶量以降低發(fā)生NEC的危險(xiǎn), 作為NICU的護(hù)士早產(chǎn)兒喂養(yǎng)前后的觀察與醫(yī)生及時(shí)溝通發(fā)現(xiàn)患兒宿奶、嘔吐、腹脹等情況及時(shí)與醫(yī)生溝通, NICU護(hù)士的床邊直接觀察, 做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)治療至關(guān)重要, 為疾病的診斷和治療發(fā)揮重要作用。

2. 5 皮膚護(hù)理 因患兒自主活動(dòng)能力差, 要確保其皮膚黏膜的清潔和完整, 勤換床單、衣物。大便后及時(shí)清洗臀部,做好紅臀、膿皰疹的防治。許多患兒入院時(shí)已經(jīng)是NEC Ⅲ期,手術(shù)方案常為腸造瘺, 造瘺口護(hù)理顯得很重要。造瘺早期患兒多處于輻射臺(tái)或暖箱內(nèi), 早期由于黏膜脆弱, 會(huì)有較多黏膜出血, 需給予生理鹽水清洗造瘺口, 一旦有大便排出需及時(shí)用濕巾搽拭, 鹽水清洗, 造瘺口局部涂絡(luò)合碘消毒。由于造瘺口排便不定時(shí), 且腸液容易污染切口及嬌嫩的皮膚形成皮炎, 所以, 早期可應(yīng)用嬰兒專用造瘺粉保護(hù)皮膚, 皮膚糜爛時(shí)造瘺口周圍需涂硼酸氧化鋅膏。晚期可使用造口袋, 造口袋開口間隙應(yīng)測(cè)量瘺口大小后剪開, 粘貼處應(yīng)對(duì)準(zhǔn)瘺口,與干燥皮膚平整粘貼, 就不容易側(cè)漏。

2. 6 全靜脈營養(yǎng)護(hù)理 患兒禁食期間, 完全依賴全靜脈營養(yǎng), 每天應(yīng)根據(jù)補(bǔ)液總量合理安排輸液速度, 必要時(shí)雙通道保證抗生素的正常滴注。輸液時(shí)觀察穿刺部位的皮膚有無紅腫及藥物外滲, 及時(shí)處理。

2. 7 做好家屬溝通解釋 患兒病情重, 病程長(zhǎng), 晚期NEC死亡率高, 并發(fā)癥多, 造瘺口護(hù)理難度大, 家長(zhǎng)易產(chǎn)生焦慮及失去耐心, 要主動(dòng)與家屬交流, 建立良好的護(hù)患關(guān)系。定時(shí)向家屬詳細(xì)講解治療護(hù)理問題及患兒恢復(fù)近況, 講解成功治療和護(hù)理的案例, 以增強(qiáng)家屬信心及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。

3 討論

早期新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎確診困難, 缺乏準(zhǔn)確可靠的輔助診斷指標(biāo), 但此期卻是保守治療的最關(guān)鍵時(shí)期, 因此,嚴(yán)密觀察病情顯得極其重要［2］。進(jìn)展期要及時(shí)發(fā)現(xiàn)那些腸壞死、梗阻、穿孔的可能征象。晚期病情危重, 要嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)的變化, 使胃腸減壓通暢, 造瘺口周圍保持清潔。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 通過合理有效地實(shí)施護(hù)理措施, 提高疾病治愈率, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1997:417-418.

［2］ 景登攀.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的早期診斷及手術(shù)選擇.中國實(shí)用醫(yī)刊, 2004,5(33): 2-3.

475000 開封市兒童醫(yī)院新生兒外科

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