姜星明 王紅建 郭強

切開減壓結(jié)合顯微技術(shù)治療腕管綜合征

姜星明 王紅建 郭強

目的 探討采用腕管切開減壓結(jié)合顯微鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療腕管綜合征的臨床效果。方法 對37例腕管綜合征患者共40只手腕行腕管切開減壓術(shù), 術(shù)中在顯微鏡下行神經(jīng)外膜松解, 徹底松解腕管部分的正中神經(jīng), 并在正中神經(jīng)周圍注射醋酸潑尼松龍針, 術(shù)后觀察其療效。結(jié)果 全部患者切口Ⅰ期愈合, 術(shù)后第2天, 患肢酸脹痛、夜間麻緩解。按Kelly標準評價。本組優(yōu)28例, 良9例, 可2例, 差1例。結(jié)論 腕管切開減壓結(jié)合顯微鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療腕管綜合征是一種安全有效的手術(shù)方法。

腕管綜合征；切開減壓；顯微技術(shù)

腕管綜合征又稱遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹, 是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫而引起, 表現(xiàn)為手拇食中指麻木, 拇指外展、對掌活動障礙及血管神經(jīng)營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。2009年5月~2012年10月河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨三科利用腕管切開減壓結(jié)合顯微鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療腕管綜合征40只手腕(37例), 療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組共37例(40只手), 男性6例, 女性31例；年齡29~ 65歲, 平均45歲, 右手23例, 左手11例, 雙側(cè)3例。病程3~24個月。按于勝吉、蔡錦方分類法分類［1］,Ⅰ型0 例, Ⅱ型14 例, Ⅲ型26 例。電生理檢查均有正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、感覺神經(jīng)動作電位波幅下降或缺失。所有患者保守治療效果差或復(fù)發(fā), 有持久性的麻木, 運動功能減退, 26例大魚際肌存在不同程度萎縮。

1. 2 手術(shù)方法 臂叢麻醉下, 患肢驅(qū)血后, 止血帶充氣, 作于大魚際尺側(cè)6 mm處平行魚際紋的斜切口, 近端至腕關(guān)節(jié)處行“S”形切口過腕關(guān)節(jié), 經(jīng)腕部達前臂遠端。切開皮膚及皮下組織, 縱行切開腕橫淺韌帶, 于近鉤骨鉤處盡量于腕橫韌帶尺側(cè)切斷腕橫韌帶, 并向遠側(cè)切開直至掌淺弓周圍的筋膜與脂肪。切開腕管, 觀察正中神經(jīng)及屈肌腱鞘的情況,而后應(yīng)用顯微技術(shù), 在3.5倍以上放大倍數(shù)的顯微鏡下行正中神經(jīng)外膜松解, 用顯微手術(shù)剪縱行切開病變上下端的神經(jīng)外膜, 于外膜下行松解術(shù), 探查并去除腕管基底部的所有神經(jīng)致壓因素。術(shù)中注意保護腕橫韌帶遠側(cè)緣處大魚際肌的正中神經(jīng)返支。松止血帶, 嚴格止血后, 正中神經(jīng)外膜注射醋酸潑尼松龍針。腕橫韌帶不縫合, 放置橡皮引流片。術(shù)后指導(dǎo)患者輕微活動手指和做跨手腕的手部運動, 以防止正中神經(jīng)、肌腱和周圍組織粘連。

2 結(jié)果

本組40例, 全部患者切口Ⅰ期愈合, 術(shù)后第2天, 患肢酸脹痛、夜間麻緩解。按Kelly標準評價［2］：優(yōu)：完全恢復(fù)正常。良：偶有輕度癥狀?？桑喝杂胁糠职Y狀。差：癥狀同術(shù)前或加重。本組優(yōu)28例, 良9例, 可2例, 差1例, 優(yōu)良率92.5%。

3 討論

3. 1 腕管綜合征的臨床表現(xiàn)主要為正中神經(jīng)受壓, 患手橈側(cè)手掌和三個半手指疼痛、麻木手指運動無力及血管神經(jīng)營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)?；颊咧髟V手部感覺缺失, 常累及所有手指,盡管理論上講小指應(yīng)不受累, 感覺缺失也可向近端放射至肘部, 手的同一區(qū)域可以有疼痛、無力癥狀。凌晨癥狀最為明顯, 常常把患者從睡夢中驚醒, 迫使搖動手指。大魚際可有萎縮。叩擊腕部可出現(xiàn)Tinel征, Phalen試驗可陽性。腕管掌側(cè)卡壓點壓痛放射痛。很多疾病可以出現(xiàn)與腕管綜合征相似的癥狀, 鑒別診斷中最主要的要與末梢神經(jīng)炎和神經(jīng)根型頸椎病相鑒別。神經(jīng)根型頸椎病與腕管綜合征的鑒別很重要。臨床上將腕管綜合征當頸椎病治療的并不少見, 二者均可有手指麻木、疼痛, 但治療完全不同。同時兩者有可能同時存在,需要仔細區(qū)分。肌電圖可提供鑒別診斷依據(jù), 腕管綜合征肌電圖檢查從近側(cè)腕橫紋到大魚際的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長。

3. 2 大多數(shù)病例通過傳統(tǒng)的腕管松解減壓術(shù)來緩解對神經(jīng)的壓迫, 也有通過小切口內(nèi)窺鏡完成, 但存在設(shè)備昂貴、技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長等缺點。本組病例中采用傳統(tǒng)腕管松解, 同時采用顯微外科技術(shù)松解正中神經(jīng), 充分切開減壓,甚至切除部分腕橫韌帶, 切除腕部包塊及其他病變組織, 以解除對正中神經(jīng)的壓迫。影響療效的相關(guān)因素：①注意正中神經(jīng)返支的松解：正中神經(jīng)返支行走過程中存在易卡壓的解剖關(guān)系, 當出現(xiàn)拇短展肌萎縮或者有異常肌電反應(yīng)時, 提示有正中神經(jīng)返支的卡壓, 應(yīng)同時予以松解, 否則直接影響手術(shù)療效［3,4］。②手術(shù)時腕管松解不徹底可致手術(shù)失敗, 正中神經(jīng)有纖維化時需顯微技術(shù)做神經(jīng)內(nèi)松解。③術(shù)中盡量避免損傷正中神經(jīng)掌皮支, 但手術(shù)中掌皮支的損傷仍不能完全避免, 損傷掌皮支后可出現(xiàn)魚際表面的麻木或痛性神經(jīng)瘤, 術(shù)后反而會更疼痛。故術(shù)中若發(fā)現(xiàn)掌皮支損傷, 應(yīng)予徹底切斷、切除。④術(shù)中強調(diào)微創(chuàng)操作, 同時應(yīng)用顯微技術(shù), 在顯微鏡下能清楚地看到病變神經(jīng)與正常神經(jīng)的交界處, 若不在顯微鏡下操作, 有誤傷神經(jīng)束的可能。⑤術(shù)后24 h指導(dǎo)患者輕微活動手指和做跨手腕的手部主、被動活動, 以防止正中神經(jīng)、肌腱和周圍組織粘連。

總之, 腕管切開減壓結(jié)合顯微鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療腕管綜合征是一種安全有效的手術(shù)方法。手部感覺異常應(yīng)引起重視, 電生理檢查應(yīng)盡早進行。對于癥狀輕、電生理輕度異常者, 可采取保守治療, 對于癥狀重、電生理明顯異常, 保守治療效差或復(fù)發(fā)患者, 手術(shù)治療則應(yīng)盡早, 避免發(fā)生殘疾。

［1］ 于勝吉,蔡錦方.腕關(guān)節(jié)外科.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:205-213.

［2］ 潘生德,顧玉東,侍德,等.上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志, 2000,16(3):130.

［3］ 劉志剛,林泉,于光.正中神經(jīng)返支的解剖及臨床研究.中華手外科雜志, 2005,21(1):31.

［4］ 龔炎培,高井宏明,阿達啟介.周圍神經(jīng)雙卡綜合癥動物模型的實驗研究.中華手外科雜志, 2003,19(2):127-128.

455004 河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨三科