汪守法 李春國(guó) 李軍 葉沛 李邦安 高友好

應(yīng)用瘤內(nèi)分塊切除技術(shù)切除顱底腦膜瘤的臨床研究

汪守法 李春國(guó) 李軍 葉沛 李邦安 高友好

目的 探討不同部位顱底腦膜瘤的臨床特征和個(gè)體化手術(shù)策略及療效。方法 回顧性分析2006年1月~2012年2月手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的 56例顱底腦膜瘤患者的臨床資料。結(jié)果 腫瘤全切除50例, 次全切除6例。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)良性腦膜瘤53例, 不典型腦膜瘤3例。其中嗅溝腦膜瘤12例, 蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤16例, 蝶骨嵴外1/3腦膜瘤26例, 幕上型天幕腦膜瘤2例, 幕下型天幕腦膜瘤6例, 橋小腦角腦膜瘤4例。次全切除及不典型腦膜瘤者, 術(shù)后均給予放射治療。56例患者術(shù)后恢復(fù)良好, 未發(fā)生顱神經(jīng)麻痹、腦血管痙攣、腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月~5年, 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 顱底腦膜瘤的位置、大小、質(zhì)地和血供影響手術(shù)入路、療效和患者預(yù)后。個(gè)性化的手術(shù)入路和顯露、瘤內(nèi)分塊切除技術(shù)和恰當(dāng)?shù)娘@微鏡輔助可避免損傷重要的神經(jīng)、血管、靜脈竇、腦干, 提高腫瘤全切除率；次全切除和不典型腦膜瘤術(shù)后輔以放療, 可防止腫瘤復(fù)發(fā), 顯著改善患者預(yù)后。

顱底；腦膜瘤；入路；瘤內(nèi)分塊切除

大型、巨大型顱底腦膜瘤因其位置深, 周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜,與顱神經(jīng)、腦主要血管、靜脈竇、下丘腦和腦干等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切, 且常血供豐富, 質(zhì)地較硬, 顯露困難, 手術(shù)難度大,地市級(jí)醫(yī)院很難開(kāi)展此類腫瘤的手術(shù)治療［1］。近年來(lái)本人掌握微創(chuàng)神經(jīng)外科理念和微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù), 熟悉顱底腫瘤的各種手術(shù)入路, 掌握瘤內(nèi)分塊切除腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)。自2006年1月~2012年2月采用這一新技術(shù), 成功切除了56例大型、巨大型顱底腦膜瘤, 不僅全切除率高, 且術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥, 效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組56例, 男20例, 女36例。年齡38~82歲,平均60.7歲。病程1個(gè)月~4年, 平均2.6年。腫瘤部位：嗅溝腦膜瘤12例, 即腫瘤位于嗅溝及蝶骨平臺(tái), 蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤6例, 蝶骨嵴外1/3腦膜瘤26例, 幕上型天幕腦膜瘤2例, 幕下型天幕腦膜瘤6例, 橋小腦角腦膜瘤4例

1. 2 臨床表現(xiàn) 56例均有頭痛、頭暈系顱內(nèi)高壓癥狀, 其中伴惡心、嘔吐9例, 視力減退3例, 行走不穩(wěn)3例, 雙下肢乏力2例, 抽搐發(fā)作1例, 嗅覺(jué)減退4例。

1. 3 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前及術(shù)后都進(jìn)行了CT和/或MRI檢查。CT平掃示前顱底(12例)、中顱底(34例)、后顱底(10例)等影度、高密度影；MRI平掃表現(xiàn)為等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào), 增強(qiáng)后腫塊明顯均勻強(qiáng)化。嗅溝腦膜瘤與大腦前動(dòng)脈A2段、視交叉、三腦室前壁；蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤與大腦中動(dòng)脈、海綿竇外側(cè)壁；天幕腦膜瘤與竇匯、腦干、基底動(dòng)脈、乙狀竇關(guān)系密切。本組腫瘤最大徑3.6~5.8 cm,平均4.6 cm。

1. 4 手術(shù)入路 根據(jù)腫瘤的部位、范圍、大小、生長(zhǎng)方向,分別采用雙額冠狀開(kāi)顱額下入路、翼點(diǎn)入路、顳下－乙狀竇前(成顳枕入路)入路、幕下旁正中入路、幕下上腦上入路。

1. 5 手術(shù)技術(shù) 12例嗅溝腦膜瘤及16例蝶骨嵴外1/3腦膜瘤, 開(kāi)顱后先從硬膜外阻斷來(lái)自硬腦膜的血供, 然后自瘤基底部開(kāi)始行腫瘤內(nèi)分塊切除腫瘤, 瘤內(nèi)切除過(guò)程中應(yīng)特別注意不要打破或超出腫瘤壁, 最后在牽引瘤壁下嚴(yán)格在瘤－腦界面內(nèi)分離腫瘤壁, 完成腫瘤全切除。對(duì)于6例蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤及8例天幕腦膜瘤4例橋小角腦膜瘤, 因腫瘤較大,位置深, 基底部與靜脈竇、莖底動(dòng)脈、腦干等關(guān)系密切, 很難先阻斷腫瘤基底部。此時(shí)先從腫瘤最淺顯處適度顯露分離后即燒灼腫瘤包膜, 于包膜內(nèi)邊燒灼腫瘤邊分塊切除腫瘤組織, 隨著腫瘤體積縮小, 顯露空間增加, 再阻斷腫瘤基底部,并在直視下分離腫瘤, 避免損傷瘤周重要神經(jīng)血管, 完成腫瘤全切除。若腫瘤侵犯靜脈竇或包裹顱內(nèi)大血管, 不可勉強(qiáng)分離, 以免損傷重要結(jié)構(gòu), 此時(shí)行腫瘤次全切除是最佳選擇。術(shù)中要注意盡可能避免和減少超出腫瘤邊界的可能招致正常神經(jīng)功能損傷的操作。

2 結(jié)果

本組病例腫瘤切除達(dá)到SimpsonⅠ~Ⅱ級(jí)切除50例, 次全切除6例。術(shù)中出血控制滿意, 輸血量200~600 ml, 平均400 ml, 術(shù)后病理診斷：腦膜瘤53例, 不典型腦膜瘤3例。次全切除者及不典型腦膜瘤者, 術(shù)后均輔以放射治療。56例患者術(shù)后恢復(fù)良好, 未發(fā)生顱神經(jīng)麻痹、腦血管痙攣、腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月~5年, 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

顱底腦膜瘤大多屬良性腫瘤, 若能手術(shù)全切除則預(yù)后良好。但是由于大型、巨大型顱底腦膜瘤對(duì)其周圍重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的過(guò)度推壓, 嚴(yán)重扭曲了局部解剖關(guān)系, 以及這些緊臨結(jié)構(gòu)因長(zhǎng)期受壓而變得十分纖細(xì)、脆弱易損, 并可能與腫瘤粘連緊密, 在腫瘤與瘤周緊臨結(jié)構(gòu)間無(wú)分離、操作空間,在此情況下, 無(wú)論采取十分合適的手術(shù)入路, 一開(kāi)始就試圖充分顯露、分離出腫瘤邊界, 必然損傷緊臨的正常神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。因此, 對(duì)此類巨大型腫瘤, 最適宜的方法是先行腫瘤內(nèi)分塊切除減壓, 掏空瘤體, 增加顯露空間, 逐漸分離出腫瘤邊界, 直至腫瘤全切除。但不同部位的大型、巨大型顱底腦膜瘤, 需爭(zhēng)取個(gè)性化的手術(shù)入路和不同的腫瘤切除方式。

嗅溝腦膜瘤起源于前顱底中線篩骨的篩板及其和蝶骨交界的骨縫［2］。作者對(duì)嗅溝腦膜瘤采取雙額冠狀切口、過(guò)中線的骨瓣開(kāi)顱、骨窗前緣近前顱底的最短手術(shù)路徑。暴露腫瘤后首先處理顱底部篩板處的腫瘤基底。此處是嗅溝腦膜瘤的發(fā)源地, 篩前、篩后動(dòng)脈經(jīng)此向腫瘤供血。然后再行腫瘤包膜內(nèi)分塊切除, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩側(cè)巨大型嗅溝腦膜瘤均達(dá)到全切除, 未發(fā)生并發(fā)癥。蝶骨嵴腦膜瘤應(yīng)依據(jù)增強(qiáng)MRI等明確蝶骨內(nèi)側(cè)型腦膜瘤周圍相關(guān)解剖結(jié)構(gòu), 并依據(jù)腫瘤大小、位置和侵襲范圍, 采用翼點(diǎn)入路方法開(kāi)顱, 骨窗大小可根據(jù)腫瘤主體位置、大小、侵襲范圍和生長(zhǎng)方向作適當(dāng)調(diào)整, 使骨窗下緣應(yīng)接近額、顳底部。結(jié)果發(fā)現(xiàn)32例巨大型蝶骨嵴腦膜瘤術(shù)后恢復(fù)良好, 未發(fā)生并發(fā)癥。天幕腦膜瘤及橋小腦角腦膜瘤屬顱底和腦深部腫瘤, 臨床較罕見(jiàn), 腫瘤常與靜脈竇、基底動(dòng)脈、腦干等關(guān)系密切［3］。本人認(rèn)為治療主要依靠腫瘤的部位、生長(zhǎng)方向, 尤其是腫瘤與靜脈竇、腦干、基底動(dòng)脈的關(guān)系來(lái)確定, 而手術(shù)入路的選擇依靠天幕腦膜瘤的分型。本文中8例天幕腦膜瘤全切除率較高(Simpson Ⅰ－Ⅱ級(jí)8例),手術(shù)效果良好, 未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。采用瘤內(nèi)分塊切除大型、巨大型顱底腦膜瘤時(shí), 若腫瘤血供豐富, 要快速切除腫瘤以控制出血［4］。對(duì)此, 可采取邊快速分離腫瘤組織, 邊燒灼分塊切除腫瘤組織交替進(jìn)行, 爭(zhēng)取在較短時(shí)間內(nèi)完成腫瘤全切除, 否則會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間, 增加手術(shù)出血量。本文1例巨大型幕上天幕腦膜瘤, 成功全切除, 出血量控制在600 ml。

大型、巨大型顱底腦膜瘤的治療原則是：術(shù)者術(shù)前要詳細(xì)了解腫瘤的部位、范圍、大小及生長(zhǎng)方向, 腫瘤與周圍神經(jīng)血管、靜脈竇、腦干等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系, 制定詳細(xì)的手術(shù)方案, 選擇合適的手術(shù)入路。腫瘤基底部的處理要靈活掌握,術(shù)中要嚴(yán)格按照瘤內(nèi)分塊切除的微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行, 并注意保護(hù)腫瘤周圍的神經(jīng)血管、靜脈竇、腦干等重要結(jié)構(gòu)。本組56例大型、巨大型顱底腦膜瘤, 采用上述原則及微創(chuàng)技術(shù), 全切除率較高, 且術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。此項(xiàng)新技術(shù)在全市處于領(lǐng)先水平, 值得在臨床上廣泛推廣。

［1］ 汪海關(guān),葉磊,許群峰,等. 48 例顱內(nèi)大型巨大型腦膜瘤的手術(shù)治療.臨床神經(jīng)外科雜志, 2012,9(5):304.

［2］ 楊志剛,楊成蓉,張德明,等. 顯微技術(shù)下切除顱底腦膜瘤的應(yīng)用研究.中國(guó)醫(yī)療前沿, 2011,6(12):44-45.

［3］ 王誠(chéng),卓志平,劉松,等.手術(shù)治療顱底腦膜瘤55例臨床分析.航空航天醫(yī)藥, 2010,21(1): 39.

［4］ 李興華.手術(shù)治療顱底腦膜瘤40 例臨床觀察.中外醫(yī)療, 2010, 29(22):8-9.

237000 六安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科