張開華 唐新華 鄭芙蓉

破裂腹主動脈瘤圍手術期處理(附13例報告)

張開華 唐新華 鄭芙蓉

目的 總結破裂腹主動脈瘤圍手術期處理方法, 提高救治成功率。方法 2002年2月~2012年12月破裂腹主動脈瘤13例臨床資料的圍手術期處理, 對診斷方法, 術前準備, 術中處理, 術后治療及監(jiān)護等方面加以分析探討。結果 術前死亡1例, 手術術中死亡1例, 術后肺部感染死亡1例,總死亡率23.1%。肺部感染3例, 切口感染2例, 尿路感染1例, 腎功能受損4例, 對癥處理及透析后好轉。結論 破裂腹主動脈瘤起病兇險, 死亡率高, 快速診斷, 積極液體復蘇, 快速控制出血, 加強術后監(jiān)護重視圍手術期處理, 是提高救治成功的關鍵。

腹主動脈瘤；破裂；圍手術期處理

破裂腹主動脈瘤是血管外科最為兇險疾病之一, 手術死亡率達40%~70%, 包括院前死亡則可高達79%~94%。延誤診斷會耽誤治療并可能導致嚴重休克及多臟器功能衰竭, 所以正確診斷并及時治療, 加強圍手術期處理是提高救治成功率的關鍵［1］?，F(xiàn)就回顧性分析2002年2月~2012年12月破裂腹主動脈瘤13例臨床資料的圍手術期處理報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組13例患者中男性12例, 女性1例；年齡16~78歲平均(62.5±1.4)歲；病史最短半小時, 最長4 d；臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹部包塊。伴有休克者10例, 并發(fā)高血壓10例, 慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病4例, 經(jīng)彩超診斷3例, CT診斷10例；入院后積極抗休克治療無效死亡1例。

1. 2 手術方法 開放手術10例, 均行Dacron人工血管置入術, 其中腸系膜下動脈重建1例, 重建1側髂內動脈3例,重建雙側髂內動脈6例。腔內修復術2例, 均保留1側髂內動脈。

2 結果

術前死亡1例, 手術術中死亡1例, 術后肺部感染死亡1例, 總死亡率23.1%。肺部感染3例, 切口感染2例, 尿路感染1例, 腎功能受損4例, 對癥處理及透析后好轉。隨訪10~58個月。經(jīng)CT及彩超檢查開腹手術術后吻合口無動脈瘤及狹窄, 未見血栓, 介入術后未見內漏, 血管通暢良好。

3 討論

腹主動脈瘤是指是指管壁局限性擴張超過正常管徑50%, 通常情況下我們將瘤體直徑超過3 cm診斷為腹主動脈瘤, 根據(jù)Laplace定律T=P×r (T 張力、P血壓、r 管徑),瘤體發(fā)生后就有繼續(xù)增大趨勢,若不處理, 最終導致瘤體破裂。由于破裂腹主動脈瘤常缺乏典型三聯(lián)征表現(xiàn), 且臨床認識及意識不足常常導致誤診［2］, 每年約有15000人死于腹主動脈瘤破裂［3,4］, 其破裂主要原因是瘤體管壁成分及壓力改變有關, 但也有感染致瘤體破裂報道［5,6］。

開放手術治療是主要方法, 術前抗休克治療, 為手術爭取時間, 術中快速控制出血是挽救生命關鍵, 對于有條件的患者也可以選擇腔內治療［7,8］。

3. 1 術前診斷 突發(fā)腹部或腰背部疼痛、血壓降低或休克、腹部搏動性腫塊三聯(lián)征者容易確診, 但有明顯三聯(lián)征出現(xiàn)在只占50%［9］, 對于難以確診且血流動力學尚穩(wěn)定患者行CT檢查十分必要, 可明確瘤體大小、部位、破口位置、血腫大小及范圍, 對手術選擇及術中正確處理指導意義。

臨床上多數(shù)于破裂腹主動脈瘤無典型臨床表現(xiàn), 容易出現(xiàn)誤診, 以泌尿系結石較為多見, 占誤診率20%以上［10］, 主要是因為發(fā)病時多因突發(fā)腰背部絞痛為首發(fā)表現(xiàn)而就診于泌尿外科, 同腎絞痛相似, 后腹膜血腫可刺激腎臟及輸尿管以或腎動脈開口受損而出現(xiàn)血尿, 此外巨大瘤體可壓迫輸尿管出現(xiàn)梗阻癥狀及腎積水表現(xiàn), 鈣化的腹主動脈瘤壁在泌尿系平片同結石表現(xiàn)相似, 而且破裂腹主動脈瘤臨床少見, 超聲檢查常常忽視腹主動脈探查。對于瘤體破裂突破后腹膜進入腹腔時可出現(xiàn)腹膜刺激征及休克表現(xiàn)而誤診為消化道穿孔、感染性休克等也有報道［11］。

由于破裂腹主動脈瘤病情進展快, 對其快速診斷顯得尤為重要, 但其臨床表現(xiàn)可根據(jù)破口部位不同而有所差別, 破入后腹膜者占80%, 當?shù)脱獕汉秃蟾鼓毫ζ胶夂蟪鲅饾u停止, 只要液體復蘇及時多有手術治療機會, 對于破入腹腔、十二指腸、及下腔靜脈者多半出現(xiàn)休克或急性心衰而死亡,手術機會極少, 本院曾有1例患者因誤診為腎結石后破入腹腔而死亡患者。

3. 2 術前準備 破裂腹主動脈瘤保守治療三月內罕見生存者, 死亡率幾乎100%, 本院多數(shù)患者術前可急診行CTA檢查,術者CT室現(xiàn)場了解病變情況, 如瘤體大小及位置, 瘤頸長短等, 為快速決定手術方式、贏取手術時間、提高救治成功率取到至關重要的作用。一經(jīng)確診就應該積做好術前準備, 決定治療方案開放手術或腔內修復術。積極有效的液體復蘇可為手術創(chuàng)造條件, 減少臟器功能衰竭［12］, 告知家屬病情及手術兇險性, 完善必要術前檢查, 通知麻醉師及?？谱o士, 準備血管手術器械及材料備血型, 準備血液回收裝置等處理,靜脈通道建立并液體復蘇, 維持生命體征穩(wěn)定, 必要時加壓輸液。

3. 3 術中處理 全麻、快速建立多條輸液通路(包括動脈插管測壓)等。控制出血, 修復受損血管, 是搶救生命唯一手段［12］。對于開腹手術患者, 顯露并阻斷瘤頸是手術成功關鍵, 由于破裂腹主動脈瘤98%位于腎動脈開口以下［9］, 所以通常無需經(jīng)左側開胸阻斷。術中控制出血可以考慮以下辦法：①對于無活動性大出血者, 可解剖瘤頸加以阻斷, 必要時可以切斷左腎靜脈, 便以瘤頸顯露。②對于破口位于瘤頸附近一時難以控制瘤頸者, 可經(jīng)破口插入導尿管腔內阻斷或膈下阻斷腹主動脈, 如在復合手術室手術還可經(jīng)股動脈插入球囊阻斷瘤頸。有學者認為開腹術前球囊阻斷瘤頸受血管入路及血管條件(如扭曲, 狹窄、動脈硬化等)影響, 阻斷未必確切, 且增加手術時間及臟器缺血風險。人工血管置換后對于是否需要重建腸系膜下動脈目前尚有不同觀點, 腸系膜下動脈已閉塞者無需重建。術前CTA顯示該動脈粗大且無明顯交通則考慮重建。對髂內動脈至少保留一側, 以免術后出現(xiàn)生殖系統(tǒng)及臀肌出現(xiàn)缺血表現(xiàn)。

3. 4 術后治療及監(jiān)護措施 破裂腹主動脈瘤術前多伴有休克及多臟器功能障礙, 影響預后因素較多, 如患者高齡、高壓、高血脂, 心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病等基礎病, 在短時間大量液體復蘇加上手術及麻醉多重打擊后容易出現(xiàn)呼吸功能衰竭及肺不張表現(xiàn)以及心衰和心梗等可能, 長時間休克者還有腦灌注不足及相關表現(xiàn), 所以加強術后監(jiān)護十分必要, 術后并發(fā)癥發(fā)生率50%~70% , 其中呼吸衰竭最常見, 于失血性休克、手術創(chuàng)傷、機械通氣和腹部長切口, 腹式呼吸受限等有關, 其次是腎功能衰竭, 可與低血壓, 腎灌注不足和腎上阻斷時間長有關, 嚴重時需要血透或人工腎處理。蔣米爾在總結Prance基礎上得出：年齡>76歲;肌酐>190 umol/L; HGB<90 g/L;意識喪失；心肌缺血；術前血壓<90 mmHg;術中平均動脈壓<90 mmHg；術中輸血量>4 L；術中尿量<200 ml,術后結束時體溫低于32.5℃等指標作為評估預后重要指標,符合越多, 預后越差。手術后可轉ICU 專職監(jiān)護, 注意患者生命體征觀察及心、肝、肺、腎、腦功能監(jiān)測, 預防肺部感染,以減少并發(fā)癥發(fā)生, 使患者能順利康復。

破裂腹主動脈瘤是血管外科急重癥之一, 病情進展快,死亡率高, 開放手術和腔內治療是有效可行的治療方法, 快速診斷并及時手術, 控制出血并修復受損血管, 是治療關鍵,加強圍手術期處理, 術前應充分準備, 手術應仔細操作, 避免副損傷, 重視醫(yī)師、麻醉師、護理人員團隊合作, 術后需要加強生命體征監(jiān)護及病情監(jiān)測, 預防感染, 提高救治成功率。

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332000 江西省九江市第一人民醫(yī)院 (張開華)；江西省南昌大學第二附屬醫(yī)院(唐新華)；九江學院附屬醫(yī)院(鄭芙蓉)

唐新華