楊然　馮磊

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室治療中的作用。方法 回顧性分析2010年1月～2012年12月收治的剖宮產(chǎn)術后經(jīng)期延長的患者21例， 術前經(jīng)超聲檢查及宮腔鏡檢查， 確診為子宮瘢痕憩室， 進行腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除縫合術。結(jié)果 術后1月、3月、6月隨訪， 并于術后3月行宮腔鏡檢查， 21例患者臨床治愈達100%。結(jié)論 腹腔鏡手術治療子宮瘢痕憩室療效確切。

【關鍵詞】 子宮瘢痕憩室；腹腔鏡；剖宮產(chǎn)

近年來， 隨著剖宮產(chǎn)率的增高， 瘢痕妊娠、子宮瘢痕憩室等呈明顯增長趨勢， 并逐漸被婦產(chǎn)科工作者所重視。子宮瘢痕憩室患者常以剖宮產(chǎn)術后出現(xiàn)經(jīng)期延長、陰道流血淋漓不凈就診?，F(xiàn)將2010年1月～2012年12月所收治的子宮瘢痕憩室病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 經(jīng)患者及倫理委員會同意， 選取了21名患者作為研究對象。患者年齡23～42歲， 平均32.6歲， 均曾行剖宮產(chǎn)手術。剖宮產(chǎn)史1次14例， 剖宮產(chǎn)史2次4例， 剖宮產(chǎn)史3次3例。末次剖宮產(chǎn)距本次手術時間為2～6年， 平均4.3年。剖宮產(chǎn)前月經(jīng)規(guī)律， 月經(jīng)周期28～32 d， 月經(jīng)期4～6 d， 剖宮產(chǎn)術后月經(jīng)周期無改變， 月經(jīng)期延長至12～21 d， 無腹痛不適， 表現(xiàn)為：陰道流血淋漓不盡。經(jīng)調(diào)經(jīng)、抗炎、避孕藥物等治療， 癥狀無緩解。

1. 2 方法

1. 2. 1 診斷 術前行超聲及宮腔鏡檢查以明確診斷。超聲檢查：剖宮產(chǎn)切口呈楔形缺損并凸向?qū)m壁， 內(nèi)可有積液， 子宮肌層連續(xù)性中斷， 瘢痕處肌層僅1、2 mm。超聲檢查簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟， 但若子宮瘢痕憩室小， 或超聲科醫(yī)生經(jīng)驗不足， 對子宮瘢痕憩室認識不夠， 可能造成漏診。宮腔鏡檢查能直接觀察子宮瘢痕憩室的位置、大小， 還可以了解宮腔內(nèi)病變， 是診斷子宮瘢痕憩室的金標準[1]。宮腔鏡下見：子宮下段剖宮產(chǎn)切口處呈囊袋狀或半球狀凸向漿膜層， 內(nèi)可見陳舊性積血， 子宮肌層菲薄， 內(nèi)膜生長不良。偶可見線頭暴露， 或肌層內(nèi)縫線。

1. 2. 2 手術治療 氣管插管全麻或喉罩全麻?；颊呷“螂捉厥?、頭低臀高位。助手放置舉宮器。腹腔壓力設定為13 mmHg。于臍孔處做10 mm穿刺孔， 置入窺鏡， 左側(cè)髂前上棘內(nèi)上30 mm做5 mm穿刺孔， 于兩點連線中外30 mm做10 mm穿刺孔。打開子宮膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 暴露子宮瘢痕憩室， 于憩室上緣切開， 切除瘢痕組織， 1-0薇喬線連線縫合上下切緣。

1. 2. 3 隨訪 術后1月、3月、6月隨訪。并于術后3月行宮腔鏡檢查。詳細詢問并記錄患者月經(jīng)周期、月經(jīng)期、及月經(jīng)量等情況。

2 結(jié)果

21例患者手術均順利完成， 無中轉(zhuǎn)開腹， 無膀胱損傷， 無血管、神經(jīng)等損傷。手術時間約8～30 min， 出血約5 ml。術后1月起月經(jīng)周期正常， 月經(jīng)期恢復至5～8 d， 隨訪半年月經(jīng)期無延長。術后3月復查宮腔鏡， 鏡下見宮腔形態(tài)恢復正常， 瘢痕憩室消失， 宮腔下段前壁平坦， 切開愈合良好。

3 討論

憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突出[2]。憩室分為先天性和后天性兩種， 本文中子宮瘢痕憩室屬后天性。原因可能：①Thurmond等[3]認為剖宮產(chǎn)術中切口位置選擇不當有關， 縫合時對合不嚴， 或縫合過密或過疏， 致切口血運差或血腫形成， 致切口愈合不良。②感染。胎膜早破， 產(chǎn)程過長， 前置胎盤， 陰道炎， 妊娠期糖尿病等， 術后患者抵抗力下降。③ 術中子宮內(nèi)膜清理不到位， 切口出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位， 長期子宮內(nèi)膜剝脫， 致局部愈合不良。④縫合材料及縫合技術的異同也與子宮憩室的形成有關[4]。

子宮瘢痕憩室患者出現(xiàn)月經(jīng)期延長， 淋漓不凈， 可能的因素有：①子宮瘢痕憩室處肌層薄弱， 收縮差， 使憩室內(nèi)經(jīng)血流出緩慢， 致經(jīng)期延長， 淋漓不盡。②子宮瘢痕憩室處內(nèi)膜生長欠佳， 與子宮腔內(nèi)膜生長、剝脫不同步， 致經(jīng)期延長。③子宮瘢痕憩室可伴血管增生， 積血不易排出等， 致感染， 引起月經(jīng)期延長。④另一些作者認為與子宮憩室內(nèi)局部出血和引流不暢有關[5-7]。

本文中子宮瘢痕憩室的診斷采用：超聲、宮腔鏡檢查， 也可應用子宮碘油造影和盆腔核磁等檢查。超聲簡易、便捷、經(jīng)濟， 宮腔鏡檢查為診斷子宮瘢痕憩室金標準， 故本院選用此兩種方法聯(lián)合應用。

子宮瘢痕憩室治療方法有多種?？刹捎茫核幬锉Ｊ刂委?， 宮腔鏡電切術， 經(jīng)陰道手術等。經(jīng)藥物保守治療， 部分患者癥狀可改善， 但治療時間長， 藥物不良反應大， 停藥后癥狀反復， 或因藥物不良反應， 不能堅持治療， 另部分患者治療無效， 故藥物保守治療不理想。宮腔鏡電切術， 雖創(chuàng)傷小， 操作簡便， 但部分患者術后癥狀無改善。經(jīng)陰道手術， 效果滿意， 但術后陰道穹窿處有瘢痕形成， 部分患者可伴局部攣縮、狹窄， 且手術視野小， 不宜暴露， 縫合有困難， 術中膀胱損傷風險大， 手術時間相對較長， 術中出血較多。目前有報道行宮腹腔鏡聯(lián)合手術修補子宮切口憩室 [8]， 但相關文章不多?，F(xiàn)腹腔鏡手術， 視野廣， 解剖清晰， 手術時間短， 術中出血少， 且治療效果確切， 效果滿意。腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除值得廣泛推廣。

參考文獻

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[8] 丁景新，陳建亮，張宏偉.宮腹腔鏡聯(lián)合修補剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室.復旦學報（醫(yī)學版）， 2012，39（5）：506-510.