楊怡，段祎杰，丁楊，邢景軍，張琳，李文鶴，周亦武

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北武漢430030；2.上海市公安局浦東分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，上海200135）

1 案例

某男，44歲，某日與他人發(fā)生爭(zhēng)吵，左臉被打。當(dāng)日下午16：00許因頭痛到一診所就診，經(jīng)輸液治療癥狀好轉(zhuǎn)。當(dāng)晚21：00許被送至某縣人民醫(yī)院，訴頭痛、呼吸困難、胸悶，左面部腫脹。急診CT示“雙側(cè)頸項(xiàng)部軟組織腫脹；左頰部占位性病變：腮腺混合物？”（圖1）。經(jīng)搶救無(wú)效于23：45宣布死亡。

圖1 CT示左頰部占位，密度不均

尸表檢查：全身可見(jiàn)雀斑樣色素沉著。右額部表皮挫傷，右眉弓及右眼瞼上方腫脹、淤血，左額部腫脹、隆起，面部左側(cè)有巨大腫塊并有長(zhǎng)15.0cm手術(shù)疤痕（圖2）。右腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)、腰臀部多處片狀淺棕色色斑，其中右側(cè)腹股溝處色斑長(zhǎng)達(dá)30.0cm。四肢及軀干散在多發(fā)性贅生物（圖2），大小不一。

尸體解剖：右額部頭皮下出血；左頸部皮下出血；左頸面部瘤體大小18.0cm×12.0cm×6.0cm，破裂出血（圖3），并有13.0cm×6.0cm×3.5cm凝血塊；左側(cè)梨狀隱窩軟組織出血并與腫瘤出血相連；舌骨、甲狀軟骨無(wú)骨折；心、肺表面無(wú)出血點(diǎn)。

圖2 左頸面部巨大腫塊，軀干部散在多發(fā)性贅生物

圖3 左頸面部瘤體破裂，大面積皮下出血

組織病理學(xué)檢查：左頸面部腫塊邊界不清，腫塊內(nèi)及其周?chē)浗M織、肌肉出血，形成大小不一出血灶或血腫，神經(jīng)鞘內(nèi)明顯出血，出血灶或血腫邊緣見(jiàn)以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。瘤體內(nèi)較多血竇結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞核呈長(zhǎng)梭形、波浪狀，胞質(zhì)呈纖維狀。病變區(qū)呈彌漫狀、彩帶狀或束狀分布，其間雜有少許膠原纖維；間質(zhì)黏液樣變性，并見(jiàn)肥大細(xì)胞。病變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)散在的由神經(jīng)纖維構(gòu)成粗細(xì)不均且扭曲的團(tuán)塊結(jié)構(gòu)及殘留的正常腮腺和脂肪組織（圖4）。病變區(qū)及出血區(qū)未見(jiàn)陳舊性出血灶及含鐵血黃素顆粒沉積。全腦顯著水腫，雙側(cè)扁桃體疝及左側(cè)海馬溝回疝形成。冠狀動(dòng)脈左前降支及右主干可見(jiàn)若干孤立性或連續(xù)性Ⅱ~Ⅲ級(jí)斑塊。

毒物檢驗(yàn)結(jié)果為陰性。

圖4 瘤變區(qū)內(nèi)見(jiàn)混雜的腮腺及脂肪組織HE×100

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）頭頸部多發(fā)性擦挫傷；（2）全身神經(jīng)纖維瘤伴左頸面部叢狀神經(jīng)纖維瘤及血腫形成。

2 討論

神經(jīng)纖維瘤病（neurofibromatosis，NF）又稱von Recklinghausen病，是一種起源于神經(jīng)嵴的常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚疾病，可累及多個(gè)器官和系統(tǒng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)及基因定位不同可分為Ⅰ型（NFⅠ）和Ⅱ型（NFⅡ），其中NFⅠ較NFⅡ常見(jiàn)，25%~50%的患者具有家族史，發(fā)病率在1/4 000~1/3 000，無(wú)明顯性別與種族差異[1]。NFⅠ基因定位于17q11.2，該基因編碼的神經(jīng)纖維蛋白在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛表達(dá)，被認(rèn)為具有腫瘤抑制物的作用。NFⅠ基因的突變可導(dǎo)致Ras信號(hào)通路活性增加，進(jìn)而引起細(xì)胞增生、腫瘤形成并使受累個(gè)體發(fā)生腫瘤的概率升高[2]。NFⅠ的特征性臨床癥狀包括皮膚牛奶咖啡色斑、皮膚褶皺斑點(diǎn)、虹膜Lisch結(jié)節(jié)（色素性虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤）和皮膚神經(jīng)纖維瘤[1，3]。NFⅠ患者也可發(fā)生胃腸道、顱內(nèi)腫瘤，心血管系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)的異常。由于心腦血管疾病及惡性腫瘤的發(fā)生，NFⅠ患者的平均壽命較正常人縮短15年[1，4]。本例死者同時(shí)存在雀斑樣色素沉著、多處片狀淺棕色色斑、全身多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤及頸面部巨大叢狀神經(jīng)纖維瘤（plexiform neurofibroma，PN），依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）于1988年提出的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。

PN是神經(jīng)干及其分支的彌漫性神經(jīng)纖維瘤，臨床上較少見(jiàn)，可累及多條神經(jīng)干、分支和神經(jīng)叢，約30%的NFⅠ患者可發(fā)生PN[3-5]。PN具有侵犯周?chē)M織的特性，如胸腔PN可侵及心臟及周?chē)Y(jié)構(gòu)引起心律不齊、呼吸困難甚至猝死，胰腺PN可能導(dǎo)致意外出血[5-6]，體表PN可致面部畸形及肢端肥大，頸部PN可能因壓迫頸部結(jié)構(gòu)致死[1]。PN質(zhì)軟并富含血竇，故手術(shù)切除時(shí)易出血并難以控制，但因外傷導(dǎo)致PN破裂出血致死的報(bào)道罕見(jiàn)。本例死者雖為頸面部PN，呈多發(fā)性結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，且其左側(cè)頸部瘤體巨大，但并非因腫瘤生長(zhǎng)直接壓迫氣管致死，其死亡機(jī)制應(yīng)為外傷致瘤體破裂大量出血，血液沿瘤體周?chē)邦i部筋膜間隙滲透，最終在頸面部形成巨大血腫壓迫頸部結(jié)構(gòu)導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

NFⅠ相關(guān)的死亡在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不多見(jiàn)，但根據(jù)組織病理學(xué)檢查并結(jié)合相關(guān)癥狀診斷并不困難。NFⅠ與心腦血管病變、惡性腫瘤、癲癇、自發(fā)性血胸等相關(guān)，且腫瘤在局部增生壓迫氣管或上段脊髓等可能導(dǎo)致死亡，因此對(duì)患NFⅠ死者的死因進(jìn)行鑒定時(shí)應(yīng)加以考慮。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、冠狀動(dòng)脈病變等所致的NFⅠ相關(guān)性嬰幼兒猝死亦有報(bào)道[7-8]。但由于皮膚神經(jīng)纖維瘤多在青春期后出現(xiàn)，因此對(duì)嬰幼兒體表存在咖啡色斑或沿神經(jīng)分布的結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)考慮其患NFⅠ的可能并盡可能進(jìn)行家系調(diào)查[3，7-8]。

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