吳興旺，王朝陽，沈彥，孫軍健，賈永鵬，彭林，程李峰，包愛敏，林杰

（解放軍第98醫(yī)院骨五科，浙江湖州313000）

1 病案資料

患者女，40歲。主訴：腰痛伴活動受限1年余。1年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)腰部酸痛，長時間坐位及下蹲后站起后加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查，提示“腰5骶1椎間盤突出”，經(jīng)臥床休息腰部癥狀可緩解，疼痛不向他處放射，平時癥狀不明顯，未進行其他相應(yīng)治療，后感酸痛逐漸加重，就診于我院并行攝片提示“腰5椎弓不連伴滑脫”，遂收住院。查體：脊柱生理彎曲變直，未見明顯側(cè)彎畸形，腰5-骶1棘間隙壓痛、叩擊痛陽性，雙下肢直腿抬高試驗及加強試驗陰性，雙下肌肉無痿縮、肌張力無增高、感覺正常，馬鞍區(qū)皮膚感覺正常，病理反射陰性。腰椎CT提示：腰5椎弓結(jié)構(gòu)不連續(xù)，小關(guān)節(jié)毛糙、硬化，腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出（圖 1、2）；腰椎MRI：腰5椎體略前移，兩側(cè)椎弓結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，部分椎體前后緣變尖；腰5-骶1椎間盤及腰椎峽部信號減低，椎間盤并超出椎體后緣，壓迫硬膜囊及兩側(cè)神經(jīng)根；腰髓信號無明顯異常（圖3）。入院后診斷為：腰5峽部裂；腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出。在全麻下行腰5峽部裂切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定術(shù)+植骨橫突融合術(shù)，術(shù)中見腰5雙側(cè)峽部不連，以右側(cè)為重，峽部不連接處骨質(zhì)硬化，形成假關(guān)節(jié)，無明顯微動，并且腰5下關(guān)節(jié)突處骨質(zhì)缺失，假關(guān)節(jié)處有大量增生滑膜組織，呈土黃色，并與周圍組織粘連。于腰5-骶1雙側(cè)置入椎弓根釘并分別連接短棒。予仔細(xì)清除峽部增生滑膜組織，取右側(cè)髂后上棘骨質(zhì)并剪成骨條備用。生理鹽水沖洗后將髂骨條植于雙側(cè)峽部，以絲線逐層縫合切口。術(shù)中取出滑膜組織病理送檢結(jié)果為：色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（圖 4、5）。

2 討論

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis， 簡 稱PVNS）是一種相對少見的發(fā)生于關(guān)節(jié)、腱鞘、粘液滑囊附屬纖維組織的少見疾病，以滑膜增生、棕黃色絨毛結(jié)節(jié)突出及含鐵血黃素沉著為特點。此病病因不明，其性質(zhì)有炎癥學(xué)說、腫瘤和瘤樣病損學(xué)說，但目前，多認(rèn)為是一種良性腫瘤增生。PVNS早期癥狀較輕，不易確診，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，容易誤診為關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎等。

一般認(rèn)為膝關(guān)節(jié)PVNS的發(fā)病率最高，其次是髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，多為單發(fā)病變，脊柱PVNS報道十分罕見[1]。國內(nèi)亓洪德[2]、黃宗貴[3]曾經(jīng)報道2例腰椎PVNS，國外曾報道30余例脊椎PVNS。

PVNS的診斷主要依靠MRI和病理。MRI是早期診斷最敏感方法，能清楚顯示關(guān)節(jié)、腱鞘滑膜增厚和積液程度，并能顯示滑膜的絨毛狀或結(jié)節(jié)狀隆起，以及關(guān)節(jié)間隙周圍軟組織腫脹，由于病變后滑膜組織內(nèi)含鐵血黃素沉積，故典型表現(xiàn)是T1T2加權(quán)像均表現(xiàn)低密度信號，這是MRI診斷的特異性征象。但是T1T2成像隨滑膜中含鐵血紅素的多少而變化[4-5]。PVNS大體所見為增厚的、紅褐色（因含鐵血黃素沉積）的滑膜組織，有大量絨毛突起；其病理可見暗淡的絨毛、乳頭、小結(jié)狀滑膜增生，單核細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增生，內(nèi)含大量含鐵血黃色或脂質(zhì)，膠原組織、纖維化、透明性變也非常常見。

約50%的PVNS病變累及鄰近的骨結(jié)構(gòu)包括骨質(zhì)侵蝕和囊腫形成，有關(guān)病變累及骨結(jié)構(gòu)的機制尚不十分明確。PVNS有多種治療方法，包括外科直視下切除、關(guān)節(jié)鏡下切除、放射治療、生物靶向治療和聯(lián)合療法等。本例患者腰5椎弓部分被侵蝕至關(guān)節(jié)突，致使小關(guān)節(jié)突不光滑，滑膜廣泛增生，治療主要是滑膜切除、植骨融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，本患者半年后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)PVNS復(fù)發(fā)情況。

目前雖然脊柱PVNS發(fā)生率不高，在行腰椎峽部裂手術(shù)時應(yīng)常規(guī)行峽部軟組織病理檢查以免漏診。

[1] Murphey MD，Rhee JH，Lewis RB，et a1.Pigmented villonodularsynovitis：radiologic-pathologic correlation[J].Radiographies，2008，28（5）：1493-1518.

[2] 亓洪德，李鵬華.腰椎色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 1 例[J]. 中國骨傷，2001，14：507.

[3] 黃宗貴，戴海.腰椎小關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎一例報道[J].中華骨科雜志，2003，23（12）：763.

[4] 宗敏，婁鑒娟，祁鳴，等.膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎[J].實用放射學(xué)雜志，2010，26（8）：1158-1161.

[5] 徐峰，朱蒙蒙，秦國初，等.關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的MRI表現(xiàn)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（3）：212-215.

圖1、2 腰5椎弓結(jié)構(gòu)不連續(xù)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)被侵蝕，變得毛糙、硬化

圖3 MRI示腰椎峽部呈低信號影

圖4、5 病理見滑膜細(xì)胞大量增生，間質(zhì)浸潤的細(xì)胞組織呈圓形或多角形，部分細(xì)胞吞噬含鐵血紅素，局部見融合的多核巨細(xì)胞，診斷為絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（HE染色）