李嵩鵬，白一冰，李義凱

（1.南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣州 510515；2.解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091）

從1963年Smith[1]第一次采用“髓核化學溶解術”對腰椎間盤突出癥進行注射治療到現(xiàn)在，脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的手術技術不斷進步和創(chuàng)新。臨床上根據(jù)是否有內(nèi)鏡的輔助將脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的手術技術分為經(jīng)皮穿刺技術和脊柱內(nèi)鏡技術。腰椎脊柱內(nèi)鏡技術在安全性、精確性、創(chuàng)傷性、恢復時間、并發(fā)癥等方面比傳統(tǒng)開窗手術和腰椎經(jīng)皮穿刺技術具有更好的優(yōu)勢[2-4]，逐步成為脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的主流技術。楊氏鏡（YESS）和椎間孔鏡（TESSYS）是近年來比較流行的兩種側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術（Posterolateral Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PPELD）。國內(nèi)外研究報道[5-8]采用側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術（TESSYS/YESS），滿意率都在85%以上。本文就有關側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術的發(fā)展概況、技術特點、操作要點、適應癥與禁忌癥等內(nèi)容作一綜述。

1 發(fā)展概況

1967 年，Yasargil[9]首先嘗試采用微創(chuàng)手術的方法摘除腰椎間盤突出。1972年，Kambin等[10]在椎間孔外口觀測到一個三角形安全工作區(qū)域，命名為Kambin三角，并提出了側后路經(jīng)皮經(jīng)安全三角入路治療腰椎間盤突出的概念。1975年，Hijikata等[11]首次報道采用側后路經(jīng)皮途徑行腰椎間盤髓核摘除，術中不能直視椎管內(nèi)的病變，是一種間接減壓技術[12]。1982年，Schreiber等[13]在Hijikata等研究的基礎上將改良的關節(jié)鏡通過側后路經(jīng)皮途徑置入椎間盤，在直視下更精確而有效地摘除髓核。1983年，Kambin和Gellman[10]報道了采用Craig儀器側后路經(jīng)皮髓核摘除術治療9例患者的良好效果。2年后，Onik等[14]也報道了采用自制的shaver-aspiration系統(tǒng)側后路經(jīng)皮髓核摘除9例患者取得良好的效果。這些技術在術中可將改良關節(jié)內(nèi)窺鏡置入椎間盤內(nèi)，其缺點是不能在內(nèi)窺鏡下直視突出的椎間盤組織、硬膜囊、神經(jīng)根等椎管內(nèi)結構，仍是一種間接減壓技術。此后，脊柱內(nèi)鏡得到不斷發(fā)展和創(chuàng)新。Schaffer[15]和Mathews[16]分別于1991年和1996年報道了側后路經(jīng)皮椎間孔入路關節(jié)鏡下髓核摘除術。1996年，F(xiàn)oley等[17]首次應用后路椎間盤鏡技術（MED）摘除突出的腰椎間盤，但此手術入路位于棘突旁，切口大（1.8 cm），手術過程需要咬除部分椎板，適應癥狹窄。1997年，通過不斷改進，Yeung[18]研制出結合了雙極電極射頻消融術的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)YESS。YESS有別于以往的關節(jié)內(nèi)窺鏡和MED脊柱內(nèi)鏡，是專為安全三角入路而設計的一套內(nèi)窺鏡手術操作系統(tǒng)。但其適應癥相對狹窄，主要適用于包容性椎間盤突出或部分后縱韌帶下型椎間盤脫出；且其手術操作區(qū)域在椎間盤內(nèi)，不能處理脫出或游離入椎管內(nèi)的椎間盤，實際上仍是一種間接減壓技術。2002 年，Hoogland[6]發(fā)明了 TESSYS 技術，這是一種側后路經(jīng)皮椎間孔入路椎管內(nèi)行鏡下椎間盤摘除的直接減壓技術，比YESS有更廣泛的適應癥。但在TESSYS運用于臨床的過程中，常發(fā)生神經(jīng)根和硬脊膜的損傷，且穿刺定位不夠精確。為解決這些問題，2007年，Hoogland對TESSYS的第一代產(chǎn)品Joinmax在安全性和精確性方面進行全面改進和升級，發(fā)明了第二代椎間孔鏡MaxMoreSpine，使椎間孔鏡技術趨于成熟。

需要指出的是，雖然YESS也經(jīng)椎間孔入路，但不稱為“椎間孔鏡”，是因為其工作區(qū)域位于椎間盤內(nèi)，而TESSYS的工作區(qū)域位于椎間孔和椎管內(nèi)，既可行椎間盤摘除術又可行椎間孔成型術，是真正意義上的“椎間孔鏡”。從微創(chuàng)手術摘除腰椎間盤突出開始，到第二代TESSYS技術系統(tǒng)的運用，短短五十年間，在現(xiàn)代科技的推動下，側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術已發(fā)展成一項適用于所有類型的椎間盤突出、安全系數(shù)大、操作性強、可視下直接減壓的先進脊柱微創(chuàng)技術。

2 操作要點

2.1 YESS經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術 患者俯臥或側臥于可透X射線手術臺上。皮膚穿刺點、皮下組織和整個穿刺路徑行局部浸潤麻醉。在C型臂的透視下，定位目標椎間盤的三個固定影像學標志：椎間盤中心、椎弓根內(nèi)外側緣之間的椎間孔區(qū)中心、側位像椎間盤中線的傾斜角。第四個標志是皮膚穿刺點，由椎間盤的傾斜角計算得出。皮膚穿刺點距后背正中線的旁開距離決定了進針角度。用下面的方法找出這四個標志：在體表標記出后背正中線。使C型臂于正位像，利用一個窄邊的金屬桿作為不透射線的定位器和量尺，使金屬桿橫跨于目標椎間盤的中央，標記出將椎間盤平分的水平線，椎間盤中心位于后背正中線與水平線的交匯處。椎間盤中心的體表標記，作為目標椎間盤手術入路的第一個參考點。當穿刺針位于C型臂視野內(nèi)時可標記出另一參考點--椎弓根內(nèi)外側緣之間的椎間孔區(qū)中心。轉(zhuǎn)動C型臂于側位像，金屬桿與患者冠狀位相垂直，使金屬桿位于目標椎間盤上下兩個終板的中線上，在患者體表皮膚上標記出椎間盤的傾斜角。當金屬桿保持同一位置時，測量出椎間盤解剖位中心到后背體表皮膚的垂直距離。這個垂直距離作為穿刺點的旁開距離。根據(jù)患者的體型及突出椎間盤的節(jié)段進行適當?shù)恼{(diào)整。椎間盤傾斜角作為皮膚穿刺進針時針尾偏向頭側或尾側的角度。由于髂嵴的阻擋，L5-S1節(jié)段的椎間盤傾斜角比較陡峭，投射到體表的點位于髂嵴最高點之上。傾斜角較小的L5-S1椎間盤在髂嵴較高時穿刺點需要向內(nèi)側靠，有時候還需要切除四分之一的關節(jié)突關節(jié)。通常L4-L5或L3-L4椎間盤傾斜角為0°，這時的進針角度與后背正中線垂直。 穿刺針與矢狀面成60°至65°角進針。針尖經(jīng)Kambin安全三角區(qū)到達第一個骨著點—關節(jié)突關節(jié)前緣，側位像上正確的針尖位置應是剛好接觸到纖維環(huán)后緣表面，正位像上針尖應位于椎間孔區(qū)中心。C型臂的正側位像保證了針尖位于安全區(qū)域。然后針尖繼續(xù)向前，突破肥厚的纖維環(huán)進入椎間盤，當穿刺針尖穿破纖維環(huán)時，可感到明顯的阻滯感。其后行椎間盤造影，在C型臂透視下將造影劑注入椎間盤髓核內(nèi)，可以顯示椎間盤形態(tài)及椎間盤退變的程度。經(jīng)穿刺針插入導絲，退出穿刺針，沿導絲套入工作套管，建立工作通道，內(nèi)窺鏡下摘除病變的髓核組織。最后采用雙極電極射頻消融術清除碎片和對破裂的纖維環(huán)皺縮成型[5，12，19]。

2.2 TESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術 TESSYS區(qū)別于YESS最大的兩個特點，一是不經(jīng)過Kambin安全三角區(qū)而是鉆除部分關節(jié)突經(jīng)擴大后的椎間孔進入椎管，二是不進入椎間盤而是在椎管內(nèi)對椎間盤進行直接切除減壓。

TESSYS與YESS的技術特點比較[6，18]

相對于第一代TESSYS而言，第二代 TESSYS（MaxMoreSpine）的安全性和精確性得到了改進，主要體現(xiàn)在：（1）它將第一代的鋒利外齒型鉸刀/環(huán)鋸改為帶神經(jīng)保護鈍頭的安全骨鉆，可以最大限度地避免舊系統(tǒng)常發(fā)生的神經(jīng)和硬膜損傷，降低手術風險；（2）新型TOMshidi插入針（定位器）可以調(diào)節(jié)進入點以便精確定位到突出的位置，降低操作難度的同時也減少了醫(yī)患接受射線的次數(shù)；（3）新型調(diào)節(jié)套筒（調(diào)節(jié)器）可以配合TOMshidi、調(diào)節(jié)針和導絲，安全、精確地到達目標部位，尤其針對初學者在穿刺技術不熟練時可能出現(xiàn)的定位偏差可以很方便地進行校正，而不必重新穿刺。

術前根據(jù)影像學資料確定椎間盤突出的部位、椎間孔的大小和髂嵴的高度?；颊呷扰P位，健側髂腰部墊高。用C型臂正側位透視腰椎，使腰椎棘突在正位像上位于兩側椎弓根連線的中央，椎間盤軟骨終板在側位像上互相平行，手術節(jié)段位于透視的中央。然后，用記號筆標記出后正中線及兩側髂嵴最高點的連線。在C型臂透視下，用金屬桿標記出目標椎間盤水平的上位椎板峽部的投影作為穿刺點所在的水平線。進針點取決于患者的突出節(jié)段、體型和性別。一般L5-S1進針點與正中線的旁開距離為 12～16 cm，L4-5為 11～14 cm，L3-4為 8～10 cm，L2-3為 7～9 cm。一般肥胖者比瘦弱者的旁開距離遠，男性比女性稍遠。在L4-5和L5-S1水平，穿刺針抵達上位椎板峽部；而在L3-4或以上水平，穿刺針則抵達目標椎間盤水平的關節(jié)突關節(jié)。對于L4-5椎間盤，針尾向頭側傾斜約30°，與矢狀面呈約30°；對于L5-S1椎間盤，針尾向患者頭側偏約50°，與矢狀面呈約 40°；對于 L3-4椎間盤，穿刺點向內(nèi)向上各移位約1cm；L1-3病變少見，需要根據(jù)實際情況測量。進針點、皮下組織和定位點局部浸潤麻醉，輔以鎮(zhèn)靜劑進行清醒狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛。經(jīng)18號和22號穿刺針定位后，插入導絲，退出穿刺針。以導絲為中心作8 mm皮膚切口，保持導絲在原位，沿導絲用擴張器逐級擴大軟組織，置入TOMshidi定位器，根據(jù)需要在上關節(jié)突上打孔。再逐級使用帶有神經(jīng)保護頭的骨鉆進行椎間孔擴大，該過程中可酌情切去部分內(nèi)聚的上關節(jié)突。再插入22號穿刺針到達突出的髓核，行椎間盤造影。取出穿刺針，置入工作套管，放入椎間孔鏡。此時椎間孔鏡應位于神經(jīng)根的下方，頂端靠近中線，斜面朝向病變髓核。最后，在椎間孔鏡直視下行突出髓核的摘除，同時清除碎片、椎體后緣對神經(jīng)根造成壓迫的骨贅和增生組織等，并采用雙極電極射頻消融止血。神經(jīng)根松解完全時可見硬膜囊自主搏動，神經(jīng)根表面血運明顯改善，血管充盈、神經(jīng)根復位，術中行直腿抬高試驗可見神經(jīng)根被牽拉后滑移自如。手術結束前，用射頻電極對破裂的纖維環(huán)熱凝皺縮成型，然后再移除工作套管[20-22]。

3 手術風險與并發(fā)癥

3.1 手術風險 側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術常見的手術風險是椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、出血、椎間孔瘢痕組織形成等，但發(fā)生率很低[6，19，23]。

3.2 并發(fā)癥 側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術后的并發(fā)癥目前有文獻報道的是淺表皮膚感染、椎間盤炎、患側肢體暫時感覺遲鈍、神經(jīng)根性痛覺過敏、燒灼樣神經(jīng)根痛、血栓性靜脈炎、足下垂、腹部臟器破裂、后腹膜血腫和術后復發(fā)[5，6，23-26]。

4 適應證與禁忌證

4.1 適應癥 YESS的適應癥有：包容型腰椎間盤突出、部分后縱韌帶下型椎間盤脫出、復發(fā)性椎間盤突出、外側或極外側型椎間盤突出和保守治療無效的椎間盤源性腰痛[7，12，27]。相比之下，TESSYS則具有更廣泛的適應癥。適用于所有類型椎間盤突出癥、椎間盤源性腰痛、伴椎管狹窄、椎間孔狹窄以及馬尾綜合征等。

4.2 禁忌癥 YESS的禁忌癥主要有骨質(zhì)疏松、腰椎管狹窄、脊柱滑脫、傳統(tǒng)開窗椎間盤摘除術后硬膜囊、神經(jīng)根粘連等非椎間盤病變所致的腰腿痛；中央型及游離型的椎間盤突出；馬尾綜合征；髂嵴較高的L5-S1椎間盤突出。TESSYS的禁忌癥則為：脊柱滑脫、傳統(tǒng)開窗椎間盤摘除術后硬膜囊、神經(jīng)根粘連所致的腰腿痛；工作通道難以置入的部分中央型突出；突出物嚴重鈣化卡壓神經(jīng)根變性壞死等[27]。

5 優(yōu)勢與不足

5.1 優(yōu)勢 術中采用局麻，可以隨時與患者溝通，避免了神經(jīng)根的損傷；術中出血少、創(chuàng)傷小，不廣泛剝離肌肉組織，不破壞腰椎結構，保持了脊柱的穩(wěn)定性；內(nèi)鏡下直視病變組織，大大降低了術中風險，提高了病變組織清除率；術中結合雙極射頻行纖維環(huán)皺縮成型，可以最大限度地保留纖維環(huán)的完整性，保證了椎間隙的高度[28]；椎間盤造影時混合亞甲藍溶液，對退病變組織染成深藍色，對神經(jīng)根、纖維環(huán)、硬膜囊?guī)缀醪蝗旧?，提高了病變組織摘除的準確率[29]；皮膚切口只有 6～8 mm，手術、住院時間短，恢復快，減輕了患者及其家屬的經(jīng)濟負擔。

5.2 不足 雖然側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術優(yōu)點眾多，但也存在一些因素限制了該技術的發(fā)展：工作通道狹小，視野不夠開闊，不能完全顯露硬膜囊、神經(jīng)根和血管等重要結構，手術的安全性不能得到足夠的保障；穿刺定位是該術式的關鍵步驟，目前的穿刺定位雖借助了C型臂透視，但仍是一種盲視下的穿刺定位；術中需要反復透視，增加了醫(yī)生和患者接受的射線量；施術者必須熟練地掌握椎間孔及其周圍結構的解剖情況，具有較強的手眼協(xié)調(diào)能力，學習曲線陡峭[5，6]，經(jīng)皮穿刺定位要求脊柱外科醫(yī)生積累長期的臨床手術經(jīng)驗，才能準確地定位到目標椎間盤突出的部位。

6 展望

科技不斷在發(fā)展，知識不斷在更新和細化，在治療腰椎間盤突出癥這一領域，側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術擁有廣闊的應用前景，如朱卉敏等[30]采用椎間孔鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)棘突間動態(tài)固定治療腰椎間盤突出癥獲得了良好的短期療效。但是，如何擴大手術的工作空間和鏡下視野，如何避免手術穿刺定位的盲穿，如何減少醫(yī)生和患者接受的射線量，是側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術未來著重解決的問題。隨著人們對椎間孔及其周圍結構局部微解剖的認識、影像導航技術和三維CT重建技術的發(fā)展、體表穿刺定位器的研制、內(nèi)窺鏡和手術器械的改進，相信在不久的將來，側后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術將演變?yōu)槿SCT手術模擬、影像導航下的精確穿刺與靶向摘除椎間盤，并可在內(nèi)窺鏡下完成腰椎融合、髓核置換和干細胞移植促進椎間盤的修復與再生等手術[23]，成為最具發(fā)展?jié)摿Φ募怪鶅?nèi)鏡微創(chuàng)技術之一。

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