陳慧慧 ，吳健 ，朱捷 ，吳成如 ，張群衛(wèi) ，孫國榮

（1.解放軍第105醫(yī)院藥劑科；2.解放軍第105醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230031）

抗菌藥物是臨床中應(yīng)用最為廣泛的一類藥物。為預(yù)防和減少醫(yī)院感染，外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用日益廣泛，但由于不合理應(yīng)用抗菌藥物，導(dǎo)致菌群失調(diào)、二重感染和藥物引起的不良反應(yīng)增多，增大了醫(yī)療費用和患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時給臨床感染的治療帶來很大的困難。為促進抗菌藥物的合理應(yīng)用，本文結(jié)合近年來國家出臺的抗菌藥物相關(guān)文件，對我院骨科圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物提供以下參考意見，供臨床參考。

1 骨科I類切口（清潔手術(shù)）

1.1 一般骨科手術(shù)

內(nèi)固定物取出術(shù)，椎間盤突出癥，頸椎病，各類型簡單包塊以及骨關(guān)節(jié)良性腫瘤等一般手術(shù)，建議術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，首次給予一代頭孢菌素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染（頭孢菌素過敏者選用克林霉素）；總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，若病人有明顯感染高危因素，如表1[1]所示，可根據(jù)體溫、切口滲出情況以及炎癥指標(biāo)等適當(dāng)延長時間，但需在病程記錄里體現(xiàn)延長理由，不建議超過48 h。若病人無明顯感染高危因素，如四肢簡單內(nèi)固定物取出術(shù)、孤立性淺部簡單包塊和射頻消融治療椎間盤突出癥等，原則上不使用抗菌藥物。

例1 患者女，37歲，于2012-09-11于我院在腰硬聯(lián)合麻醉下行左外、后踝骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)分離切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后定期復(fù)查，恢復(fù)尚可。患者2013-11-11我院攝片示：左踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后復(fù)查，內(nèi)固定在位穩(wěn)妥，骨性愈合?；颊邽榍笕?nèi)固定物來我院再次就診，查體：體溫36.4℃，脈搏 80次/分，呼吸 18次/分，血壓 130/90 mmHg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）21 kg/m2。一般情況可，對答切題，胸部無畸形，胸壁壓痛（-），胸廓擠壓征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，壓痛陰性，移動性濁音陰性。專科檢查：脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。左踝關(guān)節(jié)活動良好，無壓痛，左踝外側(cè)可見一長約12 cm縱行陳舊性手術(shù)疤痕。左足末梢血運及足趾感覺運動良好。

臨床藥師建議：該患者無明顯感染高危因素，如年老、營養(yǎng)不良、結(jié)核、肥胖、血管疾病等，且局部皮膚和軟組織條件尚可，可不使用抗菌藥物預(yù)防感染，但內(nèi)固定取出術(shù)中須做好嚴(yán)格的無菌操作。

1.2 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)

1.2.1 一般人工植入物

一般來說，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，脊柱融合術(shù)，頸椎融合術(shù)等人工植入物等Ⅰ類切口手術(shù)，原則上不使用抗菌藥物預(yù)防感染。但鑒于目前國內(nèi)層流手術(shù)室未普及，建議術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，首次給予一、二代頭孢菌素或頭孢曲松（頭孢菌素過敏者選用克林霉素）；總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h。若患者有明顯感染高危因素（如對于軟組織損傷嚴(yán)重，手術(shù)超過2 h的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等），可根據(jù)體溫、切口滲出情況以及炎癥指標(biāo)等適當(dāng)延長時間，但需在病程記錄里體現(xiàn)延長理由，不建議超過48 h。

例2 患者男，57歲，因“擠壓傷致腰背部疼痛伴活動受限12 h”于2013-10-24急診入院。重要的既往史：無；?？茩z查：脊柱腰背部輕微后凸畸形，胸腰段棘突旁局部壓痛陽性，叩痛陽性，骨盆擠壓分離試驗陰性，雙下肢各關(guān)節(jié)活動良好，病理征（-），雙下肢感覺肌力正常，余肢查體未見明顯異常；攝片示：腰1椎體爆裂性骨折?；颊叽蟊阄唇?，小便不能自解，留置尿管。各項術(shù)前檢查未見明顯異常，傷后4天，手術(shù)方案擬行腰椎骨折經(jīng)后路切開復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)+椎管探查減壓術(shù)。

臨床藥師建議：該手術(shù)屬一般人工植入物的骨科Ⅰ類手術(shù)切口，患者無明顯感染高危因素，建議術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給予注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，以后每隔8 h靜脈滴注0.75～1.5 g劑量，若患者術(shù)后恢復(fù)良好，總預(yù)防用藥時間不超過24 h。

1.2.2 人工關(guān)節(jié)置換和多處骨折內(nèi)固定術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換（如髖關(guān)節(jié)置換，膝關(guān)節(jié)置換）和暴力嚴(yán)重，軟組織損傷嚴(yán)重的全身多處骨折，抗菌藥物預(yù)防用藥方法同“一般人工植入物”。一般來說，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則上不使用萬古霉素，但考慮到我院2013年上半年MRSA檢測率偏高，建議根據(jù)患者自身情況及病情發(fā)展，酌情使用萬古霉素，但使用時須嚴(yán)格遵照萬古霉素說明書，不可超劑量使用。對于特殊人群如腎功能不全和老年患者，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整合適劑量，且在使用過程中需注意若靜脈輸注5 g/L，至少滴注 1 h，或最大輸注速率應(yīng)小于10 mg/min[2-3]；用藥期間注意監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)，若患者出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)，如急性腎功能不全和第8腦神經(jīng)損傷等最好停止給藥，若必需繼續(xù)用藥，則應(yīng)減量慎重給藥；若出現(xiàn)過敏癥狀（紅人綜合征）、偽膜性大腸炎、多種血細(xì)胞減少等，應(yīng)停止給藥，必要時采取適當(dāng)處理措施。

2 骨科Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）

開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。給藥方法同I類切口手術(shù)，原則上預(yù)防使用不超過48 h。若患者合并有多種感染高危因素，可根據(jù)體溫、切口滲出情況以及炎癥指標(biāo)等適當(dāng)延長時間，但需在病程記錄里體現(xiàn)延長理由。

3 骨科Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長時間，無原則要求預(yù)防使用時間不超過48 h，建議做細(xì)菌培養(yǎng)。另外，術(shù)前考慮已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如慢性骨髓炎，化膿性關(guān)節(jié)炎等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇，建議做細(xì)菌培養(yǎng)，骨科手術(shù)感染的常見病原菌見表2[4]。臨床診斷為慢性骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎后，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗來選擇抗菌藥物，如果細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗還未完成，應(yīng)選擇主要針對革蘭氏陽性球菌的廣譜抗生素，且是滲透到骨組織或關(guān)節(jié)腔濃度較高的藥物。由于竇道口可存在多種污染細(xì)菌，培養(yǎng)結(jié)果可能不準(zhǔn)確，最好進行穿刺和術(shù)中取樣作培養(yǎng)，確定病原菌種類和敏感抗生素。若慢性骨髓炎診斷為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染者，應(yīng)以外科綜合治療為基礎(chǔ)。手術(shù)切開及軟組織膿腫引流是慢性骨髓炎治療的主要手段，抗菌藥物可采用胃腸外、口服或先胃腸外治療再口服治療等給藥途徑，主要根據(jù)患者的個體情況決定。對于肝腎功能正常的患者，建議首選以下治療方案：萬古霉素30～60 mg/（kg/d）分2～3個劑量，谷濃度維持在 15～20 μg/ml±利福平 300～450 mg/bid，維持6～8周。繼改為口服利福平，聯(lián)用復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）、克林霉素或氟喹諾酮類治療，維持1～3個月（慢性感染或未施行手術(shù)者可能要更長療程）。用藥至血培養(yǎng)細(xì)菌呈陰性，臨床癥狀緩解，復(fù)查炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常[5，6]。

4 總結(jié)

4.1 預(yù)防用抗菌藥物品種的選擇

首先：原則上不聯(lián)合使用抗菌藥物預(yù)防感染，二代頭孢菌素及頭孢曲松基本能覆蓋常見革蘭氏陽性菌及陰性菌，頭孢菌素過敏者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用，但須在病程記錄里體現(xiàn)用藥理由。萬古霉素以抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主，若考慮預(yù)防厭氧菌感染須使用甲硝唑等，建議在病程記錄里體現(xiàn)理由。其次：由于一代頭孢菌素頭孢硫脒價格較為昂貴，且不在基本用藥目錄范圍，目前我院規(guī)定，除預(yù)防腸球菌感染外，頭孢硫脒用于預(yù)防手術(shù)感染屬于“選擇藥物不適宜”范疇（國內(nèi)權(quán)威專家認(rèn)為該藥單價較高，違反藥物經(jīng)濟學(xué)原則）。頭孢西丁鈉為頭霉素類藥物，抗菌譜類似二代頭孢菌素，兼具抗需氧菌和厭氧菌作用，僅作為圍術(shù)期預(yù)防感染二線藥物使用。第三：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。而且，從我院檢驗科2013年上半年得出的數(shù)據(jù)指出：左氧氟沙星對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的耐藥率偏高，因此不建議用于手術(shù)預(yù)防感染。若使用，建議在病程記錄里體現(xiàn)用藥理由。

4.2 給藥時機控制

給藥的時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚（粘膜）前0.5～2 h開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達到血藥濃度。若手術(shù)開始前不用藥，術(shù)后回病房再用藥，往往已錯過了細(xì)菌定植之前的大好時機[7]。另外，若預(yù)防用藥時間超過48 h，須在病程記錄里體現(xiàn)理由。且結(jié)合我院院情，醫(yī)生下醫(yī)囑時在醫(yī)生說明里須備注術(shù)前0.5～2 h用藥，并保證抗菌藥物在患者進手術(shù)室前滴注完畢，以保證患者麻醉順利進行。

4.3 給藥劑量控制

骨科手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量為頭孢唑啉1-2 g，頭孢拉定1-2 g，頭孢呋辛1.5 g，頭孢曲松1-2 g。血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h，因此，如手術(shù)延長到3 h以上，或失血量超過1500 ml，此時抗生素的有效濃度即難以維持，應(yīng)補充一個劑量。如果選用半衰期長達7～8 h的頭孢曲松，則無需追加劑量。

表1 影響手術(shù)感染的因素

表2 骨科手術(shù)感染的常見病原菌

4.4 關(guān)于頭孢菌素皮試的問題

關(guān)于頭孢菌素使用前是否需要進行皮膚過敏試驗尚存在爭議，各家醫(yī)院亦有不同要求，我院對于頭孢皮試的規(guī)定如下：（1）藥品說明書明確規(guī)定應(yīng)當(dāng)做過敏試驗的必須皮試，如注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉和注射用頭孢米諾鈉；（2）有藥物過敏史或者過敏體質(zhì)（對食物、藥粉等易出現(xiàn)過敏、過敏性哮喘、過敏性鼻炎等）的患者，盡量避免使用頭孢類藥物，病情必須使用頭孢類藥物，必須皮試；（3）除第1、2條，普通患者，可以不用皮試。

目前我院骨科在I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物方面已取得一定成果，如術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物的選擇已較為規(guī)范，聯(lián)合用藥比率亦明顯下降。但仍存在一些問題，如抗菌藥物使用率仍較高，主要原因可能是醫(yī)生擔(dān)心手術(shù)室的滅菌條件，畏懼醫(yī)患糾紛，為安全考慮而使用。另外，部分手術(shù)用藥時間仍未嚴(yán)格控制在48 h以內(nèi)。因此，除了要加強消毒和無菌操作外，如何合理使用抗菌藥物，既依據(jù)患者的實際情況保證有效殺菌又盡可能降低醫(yī)療費用，是我們臨床藥師和醫(yī)師需要共同長期探討的問題，相信通過我們的共同努力，抗菌藥物的使用會進一步的合理規(guī)范化。

[1] 斯崇文，賈輔忠，李家泰，等.感染病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2004.1381.

[2] 黃仲義，肖永紅，張菁，等.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30：561-573.

[3] 萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識[J].中華傳染病雜志，2012，30（11）：641-646.

[4] 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅰ[J].中華外科雜志，2003，41（6）：468-470.

[5] 肖永紅.美國感染病學(xué)會耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染治療指南要點[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3（2）：53-57.

[6] 王愛霞，范洪偉，呂瑋，等.新譯42版桑福德抗微生物治療指南[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.4.

[7] 孫淑娟，襲燕.抗菌藥物治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2008.324-325.