周文，徐德朋

（解放軍第97醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221004）

2010 年起我院骨科對部分腰椎間盤突出癥患者行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS內(nèi)固定術，我們采用腰-硬聯(lián)合麻醉的方法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級的擇期腰椎間盤突出癥行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS內(nèi)固定術患者40例，男29例，女11例，年齡22～53歲，體重45～76 kg，均為L4-S1間隙中1～2個椎間盤突出。用隨機數(shù)字表法分為2組，每組20例。A組：連續(xù)硬膜外麻醉組；B組：腰-硬聯(lián)合麻醉組。A組、B組患者的性別、年齡、體重等比較無統(tǒng)計學差異。

1.2 麻醉方法

均在入室前30 min肌注魯米那鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后監(jiān)測心電圖、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度。建立靜脈通道，快速輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 ml。A組：取左側臥位于T12～L1椎間隙穿刺，頭側留置硬膜外導管3 cm后俯臥，給予2%利多卡因3～5 ml的實驗量，5 min后無不良反應再分次緩慢推注10～15 ml。B組：同樣體位先于T12～L1椎間隙硬膜外穿刺，向頭側置管3 cm；再于L2-3穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰穿針，見腦脊液流出，在10～15秒內(nèi)緩慢注入0.75%布比卡因2 ml＋10%葡萄糖溶液1 ml的混合液2.5 ml，硬膜外局麻藥液為2%利多卡因。兩組麻醉平面均調(diào)節(jié)達T8即可。術中酌情在硬膜外追加局麻藥，每次5～10 ml，維持麻醉平面。

1.3 療效觀察

（1）鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)：無痛（無需任何輔助性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥）；良：輕度疼痛，可忍受，輔助用鎮(zhèn)痛藥即可緩解；差：疼痛明顯，追加輔助藥效果不佳，影響手術操作；（2）肌松效果：優(yōu)：無肌張力；良：有干擾的肌張力；差：肌張力干擾嚴重，影響手術的進行；（3）不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

B組鎮(zhèn)痛肌松效果達優(yōu)率均高于A組（P＜0.01），見表1。A組有1例阻滯平面達T6者血壓下降（以血壓下降超過基礎壓的20%為準），通過加快輸液靜注麻黃素糾正。兩組均無呼吸抑制和惡心、嘔吐、術后頭疼病例出現(xiàn)。

表1 兩組鎮(zhèn)痛肌松效果比較[例數(shù)（%）]

3 討論

以往對腰椎間盤突出癥患者多采用“開窗式”髓核摘除術的術式。由于手術部位深、術野小，易誤傷神經(jīng)根，故對麻醉的要求是保留神經(jīng)根的感覺功能，以便在術中觸碰到神經(jīng)根時患者會出現(xiàn)下肢的放射性疼痛，從而提醒術者避免損傷神經(jīng)根；對肌松則不要求肌肉完全松弛、無肌張力。2010年起我院骨科對部分腰椎間盤突出癥患者行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS內(nèi)固定術，由于術野開闊，暴露清楚，術中操作不會損傷神經(jīng)根，沒必要采取不完全神經(jīng)阻滯的方法來預防損傷神經(jīng)根。最好采用完全無痛的神經(jīng)阻滯方法，既能防止患者因疼痛體動而影響手術操作；又能滿足患者對手術無痛這一最基本的要求。為便于暴露術野，要求肌肉完全松弛、無肌張力。

由表1可知，B組的鎮(zhèn)痛肌松效果達優(yōu)率分別為90%、85%，明顯高于A組的40%和25%，說明布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉比連續(xù)硬膜外麻醉更能滿足新的術式對鎮(zhèn)痛肌松的要求。究其原因，與腰麻、硬膜外麻醉各自的特點有關。腰麻是局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，而硬膜外麻醉則是通過局麻藥的彌散至神經(jīng)根附近方能發(fā)揮作用，所以腰麻的感覺及運動神經(jīng)阻滯的更徹底，不僅鎮(zhèn)痛效果確切，而且肌肉松弛完善[1]。另外硬膜外麻醉向上平面達T8時，向下并不容易阻滯所有的骶神經(jīng)。若下界感覺神經(jīng)阻滯范圍在S3以上時，阻滯不全的坐骨神經(jīng)在受到機械刺激時，就可以引起下肢放射性痛。下界阻滯范圍越高，坐骨神經(jīng)阻滯越不完善，產(chǎn)生的痛感就越嚴重。另有報道采用羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于腰椎間盤手術[2]，由于羅哌卡因有感覺與運動阻滯分離的特點，鎮(zhèn)痛效果好而肌松效果差，并不適于新術式的麻醉。

由于現(xiàn)今腰-硬聯(lián)合麻醉的腰穿針很細，能避免術后頭疼的發(fā)生。腰-硬聯(lián)合麻醉前快速輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 ml；腰穿成功后，在10～15秒內(nèi)緩慢注入腰麻液，這些措施均可使血流動力學改變較小，保持心血管狀態(tài)相對穩(wěn)定[3]。通過硬膜外導管給藥可提供長時間的手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛。故采用布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉具有安全、鎮(zhèn)痛肌松效果好、不良反應少的優(yōu)點，非常適用于行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS內(nèi)固定術式的腰椎間盤突出癥患者的手術。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.1077-1094.

[2] 阮丁異，張銓，陳明華，等.低濃度羅哌卡因腰-硬聯(lián)合阻滯在椎間盤摘除術的應用[J]. 東南國防醫(yī)藥，2010，12（2）：155-156.

[3] 江楠，黃文起，肖亮燦，等.腰-硬聯(lián)合麻醉時不同注藥速度對麻醉效果的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2000，6（12）：623.