周文，徐德朋

（解放軍第97醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221004）

2010 年起我院骨科對(duì)部分腰椎間盤突出癥患者行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS內(nèi)固定術(shù)，我們采用腰-硬聯(lián)合麻醉的方法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的擇期腰椎間盤突出癥行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS內(nèi)固定術(shù)患者40例，男29例，女11例，年齡22～53歲，體重45～76 kg，均為L(zhǎng)4-S1間隙中1～2個(gè)椎間盤突出。用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組20例。A組：連續(xù)硬膜外麻醉組；B組：腰-硬聯(lián)合麻醉組。A組、B組患者的性別、年齡、體重等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方法

均在入室前30 min肌注魯米那鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度。建立靜脈通道，快速輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 ml。A組：取左側(cè)臥位于T12～L1椎間隙穿刺，頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管3 cm后俯臥，給予2%利多卡因3～5 ml的實(shí)驗(yàn)量，5 min后無不良反應(yīng)再分次緩慢推注10～15 ml。B組：同樣體位先于T12～L1椎間隙硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3 cm；再于L2-3穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰穿針，見腦脊液流出，在10～15秒內(nèi)緩慢注入0.75%布比卡因2 ml＋10%葡萄糖溶液1 ml的混合液2.5 ml，硬膜外局麻藥液為2%利多卡因。兩組麻醉平面均調(diào)節(jié)達(dá)T8即可。術(shù)中酌情在硬膜外追加局麻藥，每次5～10 ml，維持麻醉平面。

1.3 療效觀察

（1）鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)：無痛（無需任何輔助性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥）；良：輕度疼痛，可忍受，輔助用鎮(zhèn)痛藥即可緩解；差：疼痛明顯，追加輔助藥效果不佳，影響手術(shù)操作；（2）肌松效果：優(yōu)：無肌張力；良：有干擾的肌張力；差：肌張力干擾嚴(yán)重，影響手術(shù)的進(jìn)行；（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組鎮(zhèn)痛肌松效果達(dá)優(yōu)率均高于A組（P＜0.01），見表1。A組有1例阻滯平面達(dá)T6者血壓下降（以血壓下降超過基礎(chǔ)壓的20%為準(zhǔn)），通過加快輸液靜注麻黃素糾正。兩組均無呼吸抑制和惡心、嘔吐、術(shù)后頭疼病例出現(xiàn)。

表1 兩組鎮(zhèn)痛肌松效果比較[例數(shù)（%）]

3 討論

以往對(duì)腰椎間盤突出癥患者多采用“開窗式”髓核摘除術(shù)的術(shù)式。由于手術(shù)部位深、術(shù)野小，易誤傷神經(jīng)根，故對(duì)麻醉的要求是保留神經(jīng)根的感覺功能，以便在術(shù)中觸碰到神經(jīng)根時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)下肢的放射性疼痛，從而提醒術(shù)者避免損傷神經(jīng)根；對(duì)肌松則不要求肌肉完全松弛、無肌張力。2010年起我院骨科對(duì)部分腰椎間盤突出癥患者行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS內(nèi)固定術(shù)，由于術(shù)野開闊，暴露清楚，術(shù)中操作不會(huì)損傷神經(jīng)根，沒必要采取不完全神經(jīng)阻滯的方法來預(yù)防損傷神經(jīng)根。最好采用完全無痛的神經(jīng)阻滯方法，既能防止患者因疼痛體動(dòng)而影響手術(shù)操作；又能滿足患者對(duì)手術(shù)無痛這一最基本的要求。為便于暴露術(shù)野，要求肌肉完全松弛、無肌張力。

由表1可知，B組的鎮(zhèn)痛肌松效果達(dá)優(yōu)率分別為90%、85%，明顯高于A組的40%和25%，說明布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉比連續(xù)硬膜外麻醉更能滿足新的術(shù)式對(duì)鎮(zhèn)痛肌松的要求。究其原因，與腰麻、硬膜外麻醉各自的特點(diǎn)有關(guān)。腰麻是局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，而硬膜外麻醉則是通過局麻藥的彌散至神經(jīng)根附近方能發(fā)揮作用，所以腰麻的感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的更徹底，不僅鎮(zhèn)痛效果確切，而且肌肉松弛完善[1]。另外硬膜外麻醉向上平面達(dá)T8時(shí)，向下并不容易阻滯所有的骶神經(jīng)。若下界感覺神經(jīng)阻滯范圍在S3以上時(shí)，阻滯不全的坐骨神經(jīng)在受到機(jī)械刺激時(shí)，就可以引起下肢放射性痛。下界阻滯范圍越高，坐骨神經(jīng)阻滯越不完善，產(chǎn)生的痛感就越嚴(yán)重。另有報(bào)道采用羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于腰椎間盤手術(shù)[2]，由于羅哌卡因有感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛效果好而肌松效果差，并不適于新術(shù)式的麻醉。

由于現(xiàn)今腰-硬聯(lián)合麻醉的腰穿針很細(xì)，能避免術(shù)后頭疼的發(fā)生。腰-硬聯(lián)合麻醉前快速輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 ml；腰穿成功后，在10～15秒內(nèi)緩慢注入腰麻液，這些措施均可使血流動(dòng)力學(xué)改變較小，保持心血管狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定[3]。通過硬膜外導(dǎo)管給藥可提供長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。故采用布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉具有安全、鎮(zhèn)痛肌松效果好、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，非常適用于行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS內(nèi)固定術(shù)式的腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.1077-1094.

[2] 阮丁異，張銓，陳明華，等.低濃度羅哌卡因腰-硬聯(lián)合阻滯在椎間盤摘除術(shù)的應(yīng)用[J]. 東南國防醫(yī)藥，2010，12（2）：155-156.

[3] 江楠，黃文起，肖亮燦，等.腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)不同注藥速度對(duì)麻醉效果的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2000，6（12）：623.