孫勝 ，張強(qiáng) ，趙昌松 ，李鑫 ，袁征 ，蔡娟 ，劉琨 ，陳宗峰 ，王晶晶 ，李曙光

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京 100015；2.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271000；3.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000）

CV發(fā)病率逐年提高且呈年輕化、嚴(yán)重化和復(fù)雜化趨勢(shì)[1，2]。低溫等離子射頻消融髓核成型術(shù)（Percutaneous Cervical Nucleoplasty，PCN）是繼激光椎間盤減壓術(shù)之后微創(chuàng)治療椎間盤突出癥又一新興技術(shù)[3]。2010-01-2014-02本院對(duì)51例CV患者采取PCN進(jìn)行治療，取得顯著效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例，男21例，女30例，年齡24～72歲，平均42.8歲，所有患者均以眩暈為主要癥狀，眩暈程度輕重不一。本組患者臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)表現(xiàn)（見表1），所有患者均給予PCN技術(shù)治療隨訪3個(gè)月～1年。典型病例：馬某，男，72歲，頸痛伴頭痛、頭暈、心慌、精神不振3年，診斷為CV，查體僅頸3-7棘突間壓痛，雙枕大神經(jīng)出口壓痛（+），四肢肌力感覺反射（-），病理征（-）。行PCN術(shù)，術(shù)畢即刻頭暈、頭痛消失（如圖1）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者符合頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線攝影、頸椎MRI、椎基底動(dòng)脈TCD檢查；影像學(xué)表現(xiàn)為：頸椎生理曲度改變，輕度椎間隙狹窄，頸椎間盤退行性變輕到中度突出及頸椎不穩(wěn)表現(xiàn)等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除耳源性、眼源性等其他性質(zhì)的眩暈（經(jīng)過心內(nèi)科、五官、眼科等相關(guān)科室會(huì)診）；（2）排除頸MRA 椎動(dòng)脈受壓；（3）排除行X線、CT、MRI檢查有椎體畸形、腫瘤、后縱韌帶骨化、椎管狹窄、巨大間盤突出或脫出、明顯骨質(zhì)增生退變、椎間隙明顯狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生、橫突孔狹窄等。

圖1 頸椎MRI示（a、b）：C4-5間盤突出，并椎間盤-后縱韌帶復(fù)合體變性增生

圖2 a頸椎正位片顯示穿刺針恰好位于諸棘突連線上；b頸椎側(cè)位片顯示穿刺針準(zhǔn)確穿入C4-5間隙

表1 51例患者臨床癥狀、體征及影像表現(xiàn)等臨床病史

1.3 治療方法

1.3.1 設(shè)備儀器 C型臂X線機(jī)和Arthro Care2000型等離子組織汽化儀。

1.3.2 手術(shù)方法

取仰臥位，頸背部墊高，使頸部稍后仰。X線透視下體外克氏針定位穿刺椎間隙。進(jìn)針點(diǎn)約在中線旁2～3 cm（氣管與頸動(dòng)脈鞘之間）。常規(guī)消毒鋪單，用手指在皮外推移，分開氣管和頸動(dòng)脈，直至手指感覺觸及頸椎椎體前緣。局麻下將等離子體手術(shù)系統(tǒng)汽化棒套管針經(jīng)皮刺入病變的椎間隙，刺入時(shí)宜將導(dǎo)針從下向上斜行穿過纖維環(huán)插入椎間盤，經(jīng)X線正側(cè)位透視證實(shí)穿刺部位正確，并在側(cè)位透視下將穿刺針尖端緩慢進(jìn)至椎間盤的中后1/3～1/4處，正位見針尖稍超過間盤1/2處（如圖2）。拔出針芯，將汽化棒（Perc-DC頸椎專用刀頭）沿針套旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎間盤內(nèi)，設(shè)置工作功率為2檔（125 Vrms），腳踩冷凝腳踏1秒，如有刺激癥狀出現(xiàn)應(yīng)立即停止并重置汽化棒。如無(wú)刺激癥狀則在X線透視下緩慢來回移動(dòng)并同時(shí)旋轉(zhuǎn)汽化棒，采用多通道技術(shù)，一般3～4個(gè)通道，持續(xù)踩壓消融腳踏l5秒后熱凝l5秒，術(shù)中檢測(cè)病情變化，術(shù)畢旋出汽化棒后拔出穿刺針，碘伏清潔消毒術(shù)野，無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)口。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素，3天后下地正?；顒?dòng)，頸托保護(hù)固定兩周。

1.4 療效評(píng)定

應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法（Number Rating Scale，NRS）[4]評(píng)價(jià)患者眩暈及伴隨癥狀嚴(yán)重程度，將患者主要癥狀分為無(wú)癥狀（0分）、輕度不適（1～3分）、中度不適（4～6分）、重度不適（7～10分），對(duì)術(shù)后1年以上的患者進(jìn)行術(shù)前總結(jié)、術(shù)后即刻和末次隨訪。應(yīng)用改良Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)眩暈及伴隨交感癥狀進(jìn)行臨床療效評(píng)估：優(yōu)：眩暈及伴隨癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：眩暈及伴隨癥狀顯著改善，能做原來工作；可：眩暈及伴隨癥狀部分改善，只能做輕工作；差：眩暈及伴隨癥狀無(wú)明顯改善，須進(jìn)一步治療。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/患者總數(shù)×100%；有效率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/患者總數(shù)×100%，改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（0-術(shù)前評(píng)分）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)術(shù)前和術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)NRS評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間20 min。所有患者術(shù)中術(shù)后未見神經(jīng)損傷、椎間盤炎、出血等并發(fā)癥。隨訪3～12個(gè)月。術(shù)后即刻、及術(shù)后3月隨訪，患者眩暈癥狀NRS評(píng)分結(jié)果較術(shù)前明顯降低（P＜0.01），見表2。 應(yīng)用改良Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該組患者優(yōu)35例、良10例，可2例，差4例，總體優(yōu)良率88.2%，總有效率92.2%。見表3。治療頸椎間隙共73個(gè)，其中（C3～4：9 個(gè)，C4-5：16 個(gè)，C5-637 個(gè)，C6-7：11 個(gè)）。

表2 51例患者交感神經(jīng)癥狀分布情況及術(shù)前術(shù)后末次隨訪結(jié)果（分，s）

表3 末次隨訪時(shí)中期隨訪結(jié)果（改良Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）

3 討論

3.1 CV的定義及可能病理機(jī)制

CV是一種因頸椎退變引發(fā)以眩暈和平衡失調(diào)為特點(diǎn)的臨床常見病，近年有學(xué)者將其歸為“伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病”[6]，我們支持這種提法，因?yàn)檫@樣既首先明確診斷為頸椎病，且同時(shí)伴有交感神經(jīng)癥狀，回避了定義和分型對(duì)臨床診治的困擾。從病理解剖學(xué)和臨床表現(xiàn)綜合分析，目前研究表明CV發(fā)病機(jī)制應(yīng)主要?dú)w結(jié)為PCI和頸交感神經(jīng)功能異常兩大因素[7]。這兩者之間的關(guān)聯(lián)到底是通過什么途徑、機(jī)制而誘發(fā)眩暈?zāi)壳吧胁磺宄?。近年來有研究?bào)道交感神經(jīng)在椎動(dòng)脈及椎管內(nèi)外（前、后縱韌帶、椎間盤、關(guān)節(jié)囊、硬膜囊、椎板等）均有廣泛分布與交通，此外，椎動(dòng)脈交感神經(jīng)叢亦發(fā)出分支至鉤椎關(guān)節(jié)周圍。并對(duì)交感神經(jīng)刺激學(xué)說補(bǔ)充和完善：頸交感神經(jīng)分布區(qū)的病變刺激交感神經(jīng)節(jié)及其纖維分支，使節(jié)后纖維釋放縮血管物質(zhì)以及病變直接刺激交感、感覺神經(jīng)纖維通過中樞反射、中樞外反射通路，致椎動(dòng)脈反射性收縮引起PCI，從而誘發(fā)眩暈[1，8]。以往研究證實(shí)，分布于退變腰椎間盤內(nèi)的多為降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、神經(jīng)肽 Y（NPY）、血管活性腸肽（VIP）等交感神經(jīng)標(biāo)志性肽能物質(zhì)[9]。顧韜等[10]采用乙醛酸染色法對(duì)家兔頸椎后縱韌帶上的交感神經(jīng)節(jié)后纖維（兒茶酚胺類）進(jìn)行了特異性染色，結(jié)果表明頸椎后縱韌帶上交感神經(jīng)纖維呈網(wǎng)絡(luò)樣分布，且其在椎間盤區(qū)硬膜囊側(cè)分布較為密集。退變間盤產(chǎn)生的炎性介質(zhì)可能使椎間盤內(nèi)的神經(jīng)末梢處于致敏狀態(tài)[11]。鑒于后縱韌帶與椎間盤及其周圍結(jié)構(gòu)有著密切的解剖學(xué)關(guān)系，袁文等[6]研究結(jié)果認(rèn)為：繼發(fā)于頸椎間盤退變的椎間盤突出、炎性因子釋放、頸椎不穩(wěn)、椎體后緣骨贅增生等因素都是直接刺激椎間盤-后縱韌帶復(fù)合體的病理基礎(chǔ)，而密集分布于后縱韌帶上的交感神經(jīng)則是直接感受這些刺激的生理基礎(chǔ)[12]。上述病理刺激均可通過后縱韌帶對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生單一或疊加刺激作用，最終引起交感神經(jīng)的異常興奮。因而，椎間盤-后縱韌帶復(fù)合體可能是頸椎退變引起頸交感神經(jīng)癥狀的一個(gè)關(guān)鍵“作用點(diǎn)”。

3.2 PCN的作用機(jī)理

PCN作用部位是椎間盤的髓核，基本原理[13-16]為通過等離子刀頭形成射頻電極及厚度為100μm的等離子薄層，使Na＋離子獲得足夠動(dòng)能，分解髓核蛋白分子，一般在40℃即可形成高效融切效果，汽化離子層周圍1 mm范圍內(nèi)組織，且不產(chǎn)生固體顆粒殘留，完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑。并配合70℃熱凝封閉，使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化，縮小椎間盤總體積約96 mm×96 mm×96 mm，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕椎間盤-后縱韌帶復(fù)合體的刺激，促進(jìn)交感神經(jīng)功能正?；?，改善PCI狀態(tài)，達(dá)到治療目的。這有可能是許多患者術(shù)中間盤消融后即刻改善眩暈等交感癥狀的原因。但PCN對(duì)椎間盤髓核的消融、減壓在減輕椎間盤-后縱韌帶復(fù)合體的刺激，促進(jìn)交感神經(jīng)功能正?；纳芇CI狀態(tài)等方面，尤其是在頸椎病變過程中交感神經(jīng)周圍及神經(jīng)通路內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)質(zhì)釋放、受體作用、蛋白質(zhì)的介導(dǎo)等環(huán)節(jié)的生物信息學(xué)特性；及其神經(jīng)因素導(dǎo)致PCI的具體反射途徑、機(jī)制與腦血供調(diào)節(jié)、代償平衡方面的影響，仍需要神經(jīng)生理學(xué)、分子生物化學(xué)、神經(jīng)形態(tài)解剖學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等諸多基礎(chǔ)學(xué)科進(jìn)一步研究證實(shí)。PCN治療CV在本組病例顯示有良好效果，術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月患者交感神經(jīng)癥狀較術(shù)前明顯緩解，短期內(nèi)癥狀改善明顯總體優(yōu)良率88.2%，總有效率92.2%，但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。PCN作為新技術(shù)符合微創(chuàng)外科觀念，對(duì)治療CV療效明顯，見效快，易于操作安全無(wú)并發(fā)癥，值得推廣。

[1] 孫勝，姚猛.頸性眩暈發(fā)病機(jī)制中交感神經(jīng)因素研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（9）：1817-1819.

[2] Hakala PT，Rimpela AH，Saarni LA，et al.Frequent computer related activities increase the risk of neck-shoulder and low back pain in adolescents[J].Eur J Public Health，2006，16（5）：536-541.

[3] 孫勝，張強(qiáng).低溫等離子射頻消融術(shù)治療椎間盤突出癥研究進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（1）：77-78.

[4] 任龍喜.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.111-112.

[5] Macnab I.Negative disc exploration：an analysis of the cause of nerve root involvement in sixty eight patients[J].J Bone Joint Surg（Am），1971，53（5）：891-903.

[6] 袁文，梁磊，王新偉.對(duì)伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的認(rèn)識(shí)與治療探討[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（1）：3-5.

[7] 任龍喜，郭保逢，韓正鋒，等.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療頸性眩暈的中期療效觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（1）：52-56.

[8] 孫勝，姚猛，王健，等.頸椎關(guān)節(jié)突阻滯治療頸性眩暈的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（12）：2098-2101.

[9] Ozawa T，Ohtori S，Inoue G，et al.The degener ated lumbar ntervertebral disc is innervated primarily by peptide containing sensory nerve fiber in humans[J].Spine，2006，31（21）：2418-2422.

[10] 顧韜，王新偉，袁文，等.頸椎間盤與后縱韌帶上交感神經(jīng)分布的特點(diǎn)及臨床意義[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2007，24（6）：665-668.

[11] Burke JG，Watson RW，McCormack D，et al.Intervertebralidscs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators[J].J Bone Joint Surg（Br），2002，84（2）：196-201.

[12] 王新偉，顧韜，袁文，等.伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的治療及其機(jī)制[J]. 中華外科雜志，2008，46（18）：1424-1427.

[13] Yakovlev A，Tamimi MA，Liang H，et al.Outcomes of Percutaneous decompression utilizing nucleoplasty for the treatment of chronic discogenic pain[J].Pain Physician，2007，10（2）：319-328.

[14] Sinan T，Sheikh M，Buric J，et al.Percutaneous coblation nucleoplasty in a prospective case series[J].Acta Neurochir Suppl，2011，108：107-112.

[15] Derby R，Baker RM，Lee CH.Evidence-informed management of chronic low back pain with minimally invasive nuclear decompression[J].Spine J，2008，8（1）：150-159.

[16] Gerges FJ，Lipsitz SR，Nedeljkovic SS.A systematic review On the effectiveness of the nucleoplast（TM） procedure for discogenic pain[J].Pain Physician，2010，13（2）：117-132.