董志輝，丁文元，申勇，楊大龍，王輝，路寬，郭旭朝，王?，?，白智龍，張旭

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱二科，河北 石家莊 050051）

頸椎后縱韌帶骨化癥是頸椎繼發(fā)性椎管狹窄的重要因素，發(fā)病率為12～20%，以40到60歲中年人為多，臨床表現(xiàn)如四肢麻木無力、活動不靈，走路時(shí)有踩棉花的感覺等[1]。申勇等認(rèn)為，后路選擇性擴(kuò)大減壓、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥，能有效地改善神經(jīng)功能，恢復(fù)和維持頸椎正常曲度，降低軸性癥狀和頸5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率[2]。鑒于此，2012-06-2013-06于我院接受手術(shù)治療的頸椎后縱韌帶骨化癥患者48例，分別采用粗絲線和微鈦板固定“開門側(cè)”椎板，探討單開門椎板成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥應(yīng)用微鈦板固定是否可以有效維持術(shù)后開門角度，預(yù)防“再關(guān)門”出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男38例，女10例，年齡63～71歲，平均67.2±2.4歲。隨機(jī)分為兩組，兩組均為男19例，女5例，一組在全麻下行單開門椎板成形微鈦板固定，為鈦板組，一組在全麻下行單開門椎板成形使用粗絲線縫合固定，為傳統(tǒng)組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）確診為頸椎后縱韌帶骨化癥患者；（2）頸髓受壓節(jié)段≥3個(gè)節(jié)段者，兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，病例資料齊全并在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）全身狀況差無法耐受手術(shù)者；（2）頸椎曲度變直或明顯后凸者；（3）脊髓嚴(yán)重變性者；（4）頸椎不穩(wěn)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 鈦板組 將患者氣管插管全麻，俯臥位，頸部屈曲，用寬膠帶將雙肩牽向尾端固定，頭部置于舒適的托架上。常規(guī)消毒、鋪無菌單，取頸后正中切口，縱向切開項(xiàng)韌帶，顯露欲手術(shù)部位上下棘突，通過觸摸到最后一個(gè)分叉棘突即第六棘突，術(shù)中應(yīng)在棘突上留置標(biāo)記物，透視定位。在骨膜下剝離肌肉，顯露椎板到兩側(cè)小關(guān)節(jié)突，咬出部分棘突，在擬行椎管擴(kuò)大成形的頸椎椎板靠關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣1.5～2 mm處，用小的高速磨鉆配合椎板咬骨鉗將癥狀明顯一側(cè)作為開門側(cè)，將椎板縱形開槽減壓，顯露硬脊膜囊。在對側(cè)椎板作“V”形開槽，保留底部骨質(zhì)厚約2 mm，作為開門時(shí)的絞鏈。用骨膜剝離器將椎板向門軸側(cè)逐步掀起，注意分離椎板下粘連，直至椎管擴(kuò)大至滿意程度。然后在開門側(cè)的椎板與關(guān)節(jié)突內(nèi)緣選用適當(dāng)長度的微形鈦板系統(tǒng)固定，注意打入螺釘時(shí)不可穿透對側(cè)皮質(zhì)，使頸椎管保持足夠容量，以防術(shù)后關(guān)門。徹底止血、放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。典型病例：（圖 2.1-2.8）

1.3.2 傳統(tǒng)組 麻醉方法，患者體位，入路及開門方法與鈦板組相同，開門后用大圓針和粗絲線穿過棘突間韌帶，縫合于椎旁軟組織，打結(jié)固定，懸吊棘突。將每個(gè)棘突懸吊好后，生理鹽水沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合（圖3.1-3.4）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予甘露醇250 ml，地塞米松10 mg，消除神經(jīng)水腫，3 d后將地塞米松5 mg，繼續(xù)應(yīng)用2 d后停止，5 d頭孢唑林鈉1.0靜脈滴注6 h/1（24 h后停止）預(yù)防傷口感染，術(shù)后24～48 h根據(jù)傷口引流量拔除引流管，鈦板組術(shù)后7天佩戴頸托下地，持續(xù)配戴硬質(zhì)頸托4～6周。傳統(tǒng)組術(shù)后14 d佩戴頸托下地，持續(xù)配戴硬質(zhì)頸托6～8周。

1.5 療效評定

術(shù)前常規(guī)行頸椎X線、CT、MRI檢查，測量椎管前后徑指數(shù)（＞0.75為正常，＜0.75為椎管狹窄），觀察脊髓受壓程度，采用日本矯形外科學(xué)會（JOA）評價(jià)神經(jīng)功能，滿分為17分，得分越高，神經(jīng)損害越輕；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查頸椎X線、CT、MRI，測量椎管前后徑指數(shù)，測量開門角度，評估椎管擴(kuò)大率，采用JOA評分觀察術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組一般資料比較采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)（表1），術(shù)后JOA評分采用Student t檢驗(yàn)（表2），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基本資料

表2 鈦板組與傳統(tǒng)組開門角度、椎管前后徑指數(shù)及椎管擴(kuò)大率比較

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間120～180 min，平均150 min，術(shù)中出血量約150～300 m l，術(shù)中、術(shù)后無脊髓損傷、腦脊液漏、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。鈦板組：椎板開門范圍：13例為頸3-7，固定節(jié)段為頸3、5、7，11 例為頸3-6，固定節(jié)段為頸3、6。椎管擴(kuò)大率34.8%±1.0%，術(shù)前平均JOA評分為（8.4±1.7），末次隨訪時(shí)為（13.6±2.2），改善率為60.5%。1例患者術(shù)后出現(xiàn)頸五神經(jīng)根麻痹，2例患者術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生傷口延遲愈合，換藥處理后治愈。所有患者末次隨訪時(shí)未見再關(guān)門現(xiàn)象出現(xiàn)，均未出現(xiàn)螺釘松動、鈦板移位等內(nèi)固定并發(fā)癥。傳統(tǒng)組：椎板開門范圍：10例為C3-7，14例為C3-6，均使用十號絲線將棘突縫合與軟組織上。椎管擴(kuò)大率27.8%±1.2%，術(shù)前平均JOA評分為（8.5±1.5），末次隨訪時(shí)為（11.6±2.0），改善率為50.5%。4例發(fā)生“再關(guān)門”現(xiàn)象（圖3.4），2例患者術(shù)后出現(xiàn)頸五神經(jīng)根麻痹，2例患者術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)；無傷口延遲愈合現(xiàn)象。

3 討論

3.1 “再關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生的原因及微鈦板的設(shè)計(jì)特點(diǎn)。

有學(xué)者觀察了85例用粗絲線固定的單開門椎板成形術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)其中4例發(fā)生了“再關(guān)門”現(xiàn)象[3]。筆者觀察了24例用粗絲線固定的單開門椎板成形術(shù)患者亦有4例發(fā)生了“再關(guān)門”現(xiàn)象，此4例患者均存在術(shù)后佩戴頸托時(shí)間較短（通常＜4周），功能鍛煉幅度較大，發(fā)生時(shí)間均在門軸側(cè)骨質(zhì)未完全愈合前，術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)。筆者通過分析認(rèn)為再關(guān)門現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是由于：（1）固定棘突的縫線打結(jié)不緊或縫線本身張力不夠，不能對抗椎板自身彈性回縮力，開門范圍無法維持，導(dǎo)致再關(guān)門；（2）由于掀起椎板固定不良，局部微動導(dǎo)致骨質(zhì)延遲愈合，鉸鏈側(cè)骨質(zhì)吸收、縫隙加大，縫線松弛導(dǎo)致再關(guān)門；（3）鉸鏈部位骨質(zhì)磨鑿過多，椎板完全骨折，縫線過度牽拉導(dǎo)致門軸側(cè)骨質(zhì)塌陷進(jìn)入椎管導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓損傷[4]；（4）術(shù)后佩戴頸托時(shí)間不夠，功能鍛煉幅度較大，縫線對周圍軟組織的切割，造成縫線早期的撕脫，加上椎板的彈性回縮力，出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象[5]。

通過分析“再關(guān)門”原因，我院于2010年開始在單開門椎板成形術(shù)中使用微鈦板固定，微鈦板固定技術(shù)就是在掀起的椎板和同側(cè)側(cè)塊之間搭建了一座橋梁，在開門側(cè)形成剛性支撐，對抗椎板自身的彈性回縮力，維持脊柱后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可有效防止術(shù)后再關(guān)門或角度減?。粍傂灾蔚耐瑫r(shí)對門軸側(cè)也起到了牢固的穩(wěn)定作用，保證了門軸側(cè)椎板的骨性愈合。

微鈦板的設(shè)計(jì)特點(diǎn)（圖4.1-4.3）（1）在頸后路單開門手術(shù)中，可以達(dá)到即時(shí)的椎板支撐作用，最大限度的維持了椎管成形術(shù)的椎管擴(kuò)大作用；（2）下段特別設(shè)計(jì)的支撐片，可以在螺釘固定前就達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用，減少螺釘?shù)氖芰?；?）開口為弧形，可以最大限度的接納椎板斷端，使其更加穩(wěn)定；（4）有一定的可塑性，可在手術(shù)中根據(jù)情況自行折彎后再進(jìn)行固定。由于微鈦板價(jià)格昂貴，我們在術(shù)中根據(jù)減壓節(jié)段長短，盡可能減少鈦板的使用數(shù)量，通常固定3、6或3、5、7頸椎，由于不去除棘突間韌帶，椎板之間為一復(fù)合整體，故不用全部節(jié)段都放置微鈦板，也可起到有效支撐固定作用。

3.2 單開門椎板成形術(shù)進(jìn)行微鈦板固定的臨床優(yōu)點(diǎn)。

頸椎后路單開門椎板成形術(shù)是臨床治療頸椎后縱韌帶骨化癥、多節(jié)段脊髓型頸椎病、發(fā)育性頸椎管狹窄等疾病的主要方法，近期和遠(yuǎn)期均效果良好[6]。手術(shù)原理是通過擴(kuò)大頸椎管空間使脊髓獲充分減壓，并可保留部分后方韌帶復(fù)合體，術(shù)后頸椎軸向剛度，彎曲剛度和扭轉(zhuǎn)剛度，從而取得滿意療效[7]，傳統(tǒng)方法通過絲線將掀起的椎板縫合固定在“門軸側(cè)”椎旁肌外側(cè)或小關(guān)節(jié)囊上來保證成形后的效果，然而因頸部活動而產(chǎn)生的縫線對周圍軟組織的切割、椎板的彈性回縮力、門軸側(cè)未牢固骨性愈合，可導(dǎo)致部分病例掀起的椎板原位還納，出現(xiàn)關(guān)門現(xiàn)象，影響遠(yuǎn)期療效，進(jìn)而許多學(xué)者對傳統(tǒng)方式進(jìn)行了改良，如將穿過棘突基底部的粗絲線縫合到門軸側(cè)或固定到置入側(cè)塊的螺釘上[8]，或在側(cè)塊上置入錨釘，將錨釘上的自身聯(lián)合絲線穿過相應(yīng)的棘突打孔，逐一抽緊錨釘線，打結(jié)固定，或通過微鈦板將掀起的椎板和同側(cè)的側(cè)塊固定，使得同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊結(jié)成一個(gè)整體等多種方法，許多學(xué)者將以上方法進(jìn)行了對比，認(rèn)為錨定法雖可適當(dāng)提高固定的可靠性，但與絲線懸吊法共同存在著硬膜暴露致術(shù)后粘連之虞，而通過微鈦板將掀起的椎板和同側(cè)的側(cè)塊固定，使得同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊結(jié)成一個(gè)整體，可達(dá)到即可穩(wěn)定，有效防止術(shù)后再關(guān)門現(xiàn)象和開門角度變小的發(fā)生，另外鈦板固定對門軸側(cè)也起牢固的穩(wěn)定作用有利于骨性愈合，曾云等認(rèn)為：微型鋼板法術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率明顯低于錨定法[9]，Duan等也認(rèn)為頸椎后路鈦板固定能為頸椎提供即刻的穩(wěn)定性和堅(jiān)強(qiáng)的三維生物力學(xué)環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)功能的早期康復(fù)[10]。張海波，等認(rèn)為微型鈦板真正實(shí)現(xiàn)了椎管擴(kuò)大成形和重建的雙重目的，多個(gè)微鈦板形成的阻隔作用防止了瘢痕增生對硬膜囊的壓迫[11]。本研究研究顯示微型鈦板固定可有效維持開門角度，預(yù)防“再關(guān)門”出現(xiàn)。保護(hù)頸椎活動功能，避免了頸后肌群處于生物力學(xué)不利狀態(tài)而發(fā)生疲勞、疼痛等臨床軸性癥狀，恢復(fù)和保持頸椎穩(wěn)定性及防止頸椎曲度丟失，是有效阻止椎間盤退變的重要因素[12]。

總之，通過本研究可以得出頸椎單開門椎板成形術(shù)中應(yīng)用頸椎微鈦板固定可有效防止“再關(guān)門”現(xiàn)象出現(xiàn)，是治療頸椎后縱韌帶骨化癥的有效方法。

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圖1.1

圖1.2

圖2.1

圖2.2

圖2.3

圖2.4

圖2.5

圖2.6

圖2.7

圖2.8

例1，患者男，68歲，診斷為頸椎后縱韌帶骨化癥，在我院行頸椎后路單開門椎板成形術(shù)，術(shù)中采用微鈦板內(nèi)固定。圖2.1-3示：術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)。圖2.5術(shù)后正側(cè)位X光片。圖2.6術(shù)前分別測量頸3-7椎管前后徑計(jì)算椎管前后徑指數(shù)。圖2.7術(shù)后分別測量頸3-7椎管前后徑計(jì)算椎管前后徑指數(shù)。（術(shù)后椎管前后徑較術(shù)前明顯為大）圖2.8術(shù)后12個(gè)月CT示：開門角度維持良好，未出現(xiàn)“再關(guān)門現(xiàn)象”。

圖3.1

圖3.2

圖3.3

圖4.1 微鈦板

圖4.2 椎板成形術(shù)前

圖4.3 椎板成形術(shù)后