高 燕 王巧玲 劉 波 成 坤 賈松松 朱海京

(陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，陜西 延安 716000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由于膝關(guān)節(jié)退行性變或損傷而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞，以及軟骨下骨板病變、增生，從而引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、骨摩擦、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙等臨床癥狀、體征的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患［1］。本病多發(fā)生于中老年人，發(fā)病率高，呈漸進(jìn)性、慢性發(fā)展過(guò)程。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA根本原因在于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致局部無(wú)菌性炎癥，與年齡關(guān)系不大［2］。近3年來(lái)我們采用針刀結(jié)合局部阻滯治療KOA 36例，并與電針療法治療36例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例病例均為2011－01—2014－03陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科KOA患者，按就診先后順序隨機(jī)分為針刀組和電針組，各36例。針刀組男15例，女21例;年齡43～79歲，平均(52.3 ±1.8)歲;病程6個(gè)月～20年，平均(5.1±0.6)年;膝關(guān)節(jié)功能功能評(píng)分最低25分，最高63分，平均(41.3±3.2)分。電針組男16例，女20例;年齡42～76歲，平均(53.1 ±0.2)歲;病程6個(gè)月～17年，平均(4.8±0.8)年;膝關(guān)節(jié)功能功能評(píng)分最低26分，最高60分，平均(40.3±3.6)分。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)“骨關(guān)節(jié)炎診治指南”(2007 年版)［1］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在40～79歲成年KOA患者，男女不限;②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);③同意治療過(guò)程中放棄其他藥物治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而強(qiáng)直，有手術(shù)適應(yīng)證;②骨性關(guān)節(jié)炎炎癥程度嚴(yán)重，需要抗炎治療;③急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤;④利多卡因過(guò)敏;⑤合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病;⑥年齡≥80歲;⑦不能堅(jiān)持治療，或中途改變治療方式，無(wú)法判定療效、資料不全等影響療效判定。

1.3 治療方法

1.3.1 針刀組 選擇仰臥位治療膝前部，俯臥位治療膝關(guān)節(jié)后部。根據(jù)疼痛部位及臨床癥狀，查找神經(jīng)卡壓點(diǎn)、高應(yīng)力點(diǎn)及引起功能障礙的粘連點(diǎn)，臨床大多分布在韌帶(髕前韌帶止點(diǎn)，髕骨斜束韌帶起點(diǎn)，內(nèi)、外副韌帶起止點(diǎn))、滑囊(腘窩囊、髕上囊、髕下囊、鵝足囊等)、關(guān)節(jié)內(nèi)(脂肪墊、翳狀皺襞起點(diǎn)、髕尖內(nèi)血管袢)、神經(jīng)卡壓點(diǎn)(隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點(diǎn))。記號(hào)筆標(biāo)記。

1.3.1.1 局部阻滯 鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072)5 mL、維生素B12注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020633)0.5 mg、醋酸曲安奈德注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020762)5～10 mg，充分暴露膝關(guān)節(jié)，安爾碘常規(guī)消毒，每個(gè)治療點(diǎn)退出時(shí)注射阻滯液1～1.5 mL。

1.3.1.2 針刀操作 按四步進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針刀。刀口線與下肢血管、神經(jīng)方向一致。骨刺尖部松解，針刀到達(dá)部位后微調(diào)刀口線與其垂直，切開(kāi)或鏟撥骨刺尖部韌帶附著點(diǎn);髕骨活動(dòng)度減小需松解支持帶者，刀口線平行髕骨緣，切刺2～3刀，對(duì)于病程久，髕尖處形成血管袢，將針刀沿髕骨兩側(cè)斜束支持帶和髕韌帶夾角部沿髕骨緣平行進(jìn)針，切割突破柔韌部分3～5刀;對(duì)于髕下翼狀皺襞及髕下脂肪墊的松解，針刀從內(nèi)外膝眼處進(jìn)針刀，直達(dá)髕下翼狀皺襞，刀口線垂直翼狀皺襞內(nèi)側(cè)切割3～5刀，然后斜向?qū)?cè)膝眼45°進(jìn)針刀，有柔韌感時(shí)切割通透切割法，必要時(shí)作“十”字切開(kāi)2～3刀，使囊內(nèi)壓減低。關(guān)節(jié)積液量過(guò)多時(shí)，液體超過(guò)5 mL或浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，用無(wú)菌針管抽出積液，再腔內(nèi)注入阻滯液2～3 mL，按揉片刻，行針刀治療。術(shù)后用小棉墊加彈力繃帶固定3～5 d(注意固定物以下血液循環(huán)，不可太緊，以防深靜脈血栓形成)。術(shù)畢創(chuàng)可貼保護(hù)針眼，按壓3～5 min后，牽引拔伸、旋轉(zhuǎn)、屈曲膝關(guān)節(jié)數(shù)次。1周治療1次，1次3～6個(gè)治療點(diǎn)，1周后視情況再做第2次，必要時(shí)做第3次。

1.3.2 電針組 取穴:雙膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、鶴頂、血海、梁丘(均取患側(cè))，阿是穴。操作:患者仰臥位，膝下墊枕，穴位常規(guī)消毒，使用0.3 mm×40 mm毫針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，一次性使用無(wú)菌針灸針)常規(guī)刺入，得氣后平補(bǔ)平瀉，雙側(cè)膝眼、陽(yáng)陵泉、足三里、陰陵泉、阿是穴加電針(南京小松醫(yī)療儀器研究所，XS－998光電治療儀)連續(xù)波，留針30 min，10次為1個(gè)療程，療程間隔3 d，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①晨僵:記錄患者晨起時(shí)出現(xiàn)晨僵至消失持續(xù)的時(shí)間，晨僵無(wú)計(jì)0分，晨僵＜15 min計(jì)1分，晨僵15～30 min計(jì)2分，晨僵＞30 min計(jì)3分。②疼痛:運(yùn)用疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)，采用100 mm長(zhǎng)的直線，兩端標(biāo)示無(wú)痛(0分)和劇烈疼痛(100分)?；颊吒鶕?jù)感受程度，在直線上相應(yīng)部位標(biāo)志。0 mm計(jì)0分，1～40 mm計(jì)1分，40～80 mm計(jì)2分，80～100 mm計(jì)3分。③腫脹:無(wú)腫脹計(jì)0分，略腫脹計(jì)1分，腫脹與髕骨齊平計(jì)2分，腫脹明顯高于髕骨計(jì)3分。④步行能力:評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)中的4個(gè)項(xiàng)目?；顒?dòng)自如計(jì)0分，輕度受限計(jì)1分，明顯受限計(jì)2分，不能活動(dòng)計(jì)3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分［3］判定，治療是否跛行、有無(wú)絞痛、是否需要支撐物、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及術(shù)后有無(wú)腫脹、疼痛、上下樓梯及下蹲有無(wú)困難等8個(gè)大項(xiàng)35個(gè)小項(xiàng)評(píng)價(jià)，“絞痛”項(xiàng)目(包括5個(gè)小項(xiàng)目)改作“膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度”，按膝關(guān)節(jié)功能量化擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:總評(píng)分＞70分;進(jìn)步:評(píng)分70～51分;改善:評(píng)分50～30分;無(wú)效:評(píng)分＜30分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組內(nèi)比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，針刀組療效明顯優(yōu)于電針組。

2.2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹、步行能力評(píng)分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹、步行能力評(píng)分變化比較分，±s

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹、步行能力評(píng)分變化比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與電針組治療后比較，△P＜0.01

針刀組(n=36)治療前 治療后電針組(n=36)治療前 治療后晨僵 1.53 ±0.79 0.63 ±0.63＊△ 1.57 ±0.73 0.71 ±0.63*疼痛 2.92 ±0.72 1.13 ±0.61＊△ 2.96 ±0.75 1.96 ±0.67*腫脹 1.87 ±0.81 0.88 ±0.75＊△ 1.97 ±0.80 0.98 ±0.72*步行能力 6.15±1.72 1.78±1.55＊△ 6.18±1.71 2.78 ±1.65*

由表2可見(jiàn)，2組患者在治療前各觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。2組各指標(biāo)治療后均較治療前改善(均P＜0.05)，但治療后針刀組患者在膝關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹、步行能力改善明顯優(yōu)于電針組(均P＜0.01)。

3 討論

KOA屬于中醫(yī)的痹證范疇，多因年老體弱，衛(wèi)陽(yáng)不固，風(fēng)寒濕邪入侵，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血通行不暢而發(fā)病，以膝關(guān)節(jié)的僵硬、疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主癥，是一種退行性、無(wú)菌性炎癥的關(guān)節(jié)疾病［4］，治療上有中藥內(nèi)服外敷、針灸、推拿等方法，但療效慢且不穩(wěn)定?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA的病例特征是以進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨丟失為特點(diǎn)，伴有軟骨修復(fù)及軟骨下重塑、硬化的過(guò)程，并可形成軟骨下骨囊腫、關(guān)節(jié)邊緣骨刺甚至骨贅，可繼發(fā)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊攣縮。對(duì)KOA的治療主要是緩解疼痛、減輕炎性癥狀和緩解軟骨退化［5］。針刀醫(yī)學(xué)根據(jù)生物力學(xué)原理認(rèn)為，增生性膝關(guān)節(jié)炎是由慢性積累性勞損或外傷引起膝關(guān)節(jié)力平衡失調(diào)，激發(fā)人體力平衡體系代償機(jī)制，在高應(yīng)力點(diǎn)處形成粘連、硬化、鈣化、骨化、增生，以加強(qiáng)應(yīng)力點(diǎn)的強(qiáng)度。這種代償超過(guò)了人體的適應(yīng)能力，引起局部高壓、無(wú)菌性炎癥和骨代謝紊亂，從而引發(fā)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利、彈響，癥狀嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、積液等。主要的病理改變是局部的無(wú)菌性炎癥、神經(jīng)血管的卡壓、骨代謝平衡失調(diào)。針刀治療的主要作用，就是通過(guò)松解局部粘連，降低高應(yīng)力點(diǎn)的張力，調(diào)節(jié)力失衡、高壓、無(wú)菌性炎癥之間的惡性循環(huán)鏈，從而調(diào)整膝關(guān)節(jié)的力平衡體系;同時(shí)通過(guò)局部切割減壓，降低局部及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)骨代謝平衡;通過(guò)改善循環(huán)，消除代謝產(chǎn)物等炎性因子的刺激，從而使病變關(guān)節(jié)肌肉痙攣解除，無(wú)菌性炎癥消失［2］;對(duì)于KOA的治療只要消除無(wú)菌性炎癥，就能緩解疼痛，消除腫脹解除功能障礙［6］。針刀療法是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，既有手術(shù)刀的作用，解除關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕，解除力學(xué)不平衡因素，恢復(fù)關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡［7］，又有針灸針的作用，調(diào)節(jié)代謝，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到“通則不痛”之目的，使病變組織恢復(fù)正常運(yùn)行機(jī)制。此外，配合局部阻滯，更能加速消除局部無(wú)菌性炎癥，改善局部微循環(huán)，起到消炎鎮(zhèn)痛及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。術(shù)后拔伸牽引及屈曲手法治療可協(xié)助矯正關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力平衡，提高療效。針刀結(jié)合局部阻滯是目前治療KOA一種理想的治療手段。

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