連 真 屠亦文 孫 鼎

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032)

肥胖作為當(dāng)前世界四大醫(yī)學(xué)社會(huì)問題之一，其危害性已得到人類共識(shí)。隨著肥胖在全球的蔓延，如何預(yù)防和治療肥胖已經(jīng)成為不容忽視的難題。肥胖癥為營養(yǎng)障礙性疾病，表現(xiàn)為體內(nèi)脂肪［主要指甘油三酯(TG)］積聚過多，和(或)脂肪組織與其他軟組織比例過高。無明顯病因者為單純性肥胖，有明確病因者為繼發(fā)性肥胖。肥胖癥病因復(fù)雜，由遺傳與環(huán)境因素相互作用所致。目前，西藥治療肥胖癥主要有血清去甲腎上腺素再攝取抑制劑西布曲明(subtramine)和脂肪酶抑制劑奧利司他(orlistat)。西布曲明通過抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取而致厭食，奧利司他可阻斷胰腺脂酶的作用而抑制脂肪吸收。但是，這兩種藥在治療肥胖癥的同時(shí)，也有較多的副作用，適用范圍受到限制。2013-02—2013-11，我們?cè)陲嬍尺\(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，采用肥胖1號(hào)方聯(lián)合二甲雙胍治療脾虛痰濕型肥胖癥合并胰島素抵抗30例，并與飲食運(yùn)動(dòng)聯(lián)合二甲雙胍治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》［1］肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為單純性肥胖癥，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28(kg/m2)。存在胰島素抵抗，即在正常血糖高胰島素鉗夾試驗(yàn)中所測(cè)定的葡萄糖攝取率中低于下四分位數(shù)［2］，且非糖尿病患者，同時(shí)符合《內(nèi)分泌科專病與風(fēng)濕病中醫(yī)臨床診治》［3］中關(guān)于脾虛痰濕型肥胖癥辨證標(biāo)準(zhǔn)，并且患者知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 正在使用胰島素治療者;繼發(fā)性肥胖;二甲雙胍禁忌證者;妊娠、哺乳期或正準(zhǔn)備妊娠婦女;過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物有過敏史者;慢性胃腸疾病、全身狀況較差(如慢性營養(yǎng)不良、脫水)、肝腎功能不全者;正在參加其他臨床試驗(yàn)者及服用對(duì)體質(zhì)量有影響的藥品或保健品者。

1.2 一般資料 全部60例均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科肥胖專病門診(32例)及住院(28例)患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男18例，女12例;年齡18～70歲，平均(39.00±18.25)歲;病程5.7～10年，平均(7.50±2.25)年。對(duì)照組30例，男17例，女13例;年齡18～70歲，平均(41.00±17.50)歲;病程5～11年，平均(8.25±2.50)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予飲食及運(yùn)動(dòng)治療。飲食:①根據(jù)熱量計(jì)算公式，確定患者每日需要的基礎(chǔ)熱量(J):［900±10×體質(zhì)量(kg)×活動(dòng)強(qiáng)度系數(shù)］×4.182，1.2為輕度體力勞動(dòng)系數(shù)，1.4為中度體力勞動(dòng)系數(shù)，1.6為重度體力勞動(dòng)系數(shù)［2］;②確定三大營養(yǎng)素的分配:碳水化合物60% ～65%，蛋白質(zhì)15% ～20%，脂肪15% ～20%;③少吃甜食及油煎食品，禁飲高酒精度酒;④根據(jù)患者不同肥胖程度制訂低熱量食譜，每日總熱量控制在3 347～6 276 kJ。運(yùn)動(dòng)處方:堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，包括廣播體操、散步、慢跑、騎自行車、游泳等，每次訓(xùn)練持續(xù)30 min，每周3次。

1.3.1 對(duì)照組 加鹽酸二甲雙胍片(格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20023371)850 mg，早、晚餐后30 min口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加肥胖1號(hào)方。藥物組成:茯苓 15 g，陳皮 9 g，桑葉 15 g，絞股藍(lán) 15 g，荷葉 15 g，澤瀉15 g，丹參15 g，冬瓜皮15 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均12周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后BMI變化，檢測(cè)空腹血糖、空腹胰島素，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)［計(jì)算公式:(空腹血糖×空腹胰島素)/22.5］［3］;檢測(cè)血脂，包括總膽固醇(TC)、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖等指標(biāo)檢測(cè)，以評(píng)價(jià)用藥安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，自身比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后BMI及HOMA-IR比較 見表1。

表1 2組治療前后BMI及HOMA-IR比較±s

表1 2組治療前后BMI及HOMA-IR比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

治療組(n=30)對(duì)照組(n=30)治療前 治療后 差值BMI 32.72±4.71 31.11±4.61* 1.60±0.10△ 28.23±2.73 27.55±2.67*治療前 治療后 差值0.68±0.06 HOMA-IR 50.13±38.84 45.92±36.14* 4.21±2.70△ 32.41±18.13 30.75±18.09*1.66±0.04

由表1可見，2組治療后BMI及HOMA-IR與本組治療前比較均明顯下降(P＜0.05)，且治療組下降更明顯(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后血脂變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血脂變化比較mmol/L，±s

表2 2組治療前后血脂變化比較mmol/L，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=30)對(duì)照組(n=30)治療前 治療后TG 1.85±1.52 1.91±1.86△ 1.73±0.98 1.96±1.18治療前 治療后*TC 5.03±0.89 4.77±0.92＊△ 4.61±0.75 4.50±1.14 HDL-C 1.64±0.58 1.50±0.61△ 1.45±0.69 1.46±0.52 LDL-C 2.62±1.11 2.44±1.04＊△2.31±1.02 2.32±1.00

由表2可見，治療組治療后TC及LDL-C均較本組治療前改善(P＜0.05)，且TG、TC、HDL-C及HDL-C改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。對(duì)照組治療后TG較本組治療前改善(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 2組治療前后血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)及心電圖檢測(cè)均未現(xiàn)出現(xiàn)異常，無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥胖癥的病機(jī)主要是“多痰”和“少氣”?！岸嗵怠闭\如陳修園所言“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是痰濕頗多”，后人多概括為“肥人多痰濕”。而“少氣”則如汪昂所言“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運(yùn)也”、“肥人形盛而氣虛”等?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為肥胖癥的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是脾胃不足，運(yùn)化失司，或腎氣不充，精氣失藏;標(biāo)實(shí)主要是痰、濕、瘀、熱，或肝氣郁結(jié)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問集注》指出:“脾主運(yùn)化水谷之精以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！薄峨s病源流犀燭》曰“肉也者，所以主一身之肥瘦”。人至中年，脾胃運(yùn)化功能逐漸減退，水谷精微不能化生輸布，蓄積體內(nèi)而為痰濕脂濁，軀脂滿溢，加之年高好靜少動(dòng)，形體逐漸肥胖。因此，肥胖癥為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，平衡陰陽。補(bǔ)虛以健脾益氣、溫補(bǔ)脾腎為法;瀉實(shí)則以祛痰化濕、理氣化滯為法。肥胖1號(hào)方方中茯苓健脾利水;陳皮理氣化濕;荷葉、絞股藍(lán)清熱解毒;桑葉疏風(fēng)清熱;冬瓜皮、澤瀉利水滲濕;丹參活血通絡(luò)。諸藥合用，共奏益氣健脾、化痰除濕之效。

近年來肥胖與胰島素抵抗之間的關(guān)系越來越受到人們的重視。肥胖癥患者胰島素受體數(shù)減少和受體缺陷，可發(fā)生胰島素抵抗(對(duì)胰島素不敏感)現(xiàn)象和空腹胰島素水平較高，影響到對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)、利用和蛋白質(zhì)合成。脂肪組織分泌的瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素等多種物質(zhì)均與胰島素抵抗密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，肥胖1號(hào)方聯(lián)合二甲雙胍可明顯降低肥胖癥患者BMI及HOMA-IR，療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，考慮肥胖1號(hào)方同時(shí)具有改善胰島素抵抗的作用，有待進(jìn)一步研究。

肥胖癥患者在合并胰島素抵抗的同時(shí)多伴有脂代謝紊亂，蘇慶民等［4］檢測(cè)了肥胖癥痰濕型體質(zhì)血脂變化，結(jié)果顯示，痰濕型體質(zhì)組的TC、TG及極低密度脂蛋白水平顯著高于非痰濕體質(zhì)組(P＜0.05)。本研究顯示，肥胖1號(hào)方在血脂代謝的治療中僅對(duì)血總膽固醇下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者治療時(shí)間較短，飲食未能嚴(yán)格控制等因素有關(guān)，還有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，肥胖1號(hào)方聯(lián)合二甲雙胍對(duì)于改善脾虛痰濕型肥胖癥合并胰島素抵抗患者BMI、HOMA-IR及血脂代謝方面具有較好療效(P＜0.05)，同時(shí)避免了西藥治療的副作用，用藥更為安全，至于其改善胰島素抵抗和調(diào)節(jié)脂代謝的機(jī)制，有待進(jìn)一步深入研究。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:4.

［2］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1007-1011.

［3］ 熊曼琪，鄧兆智.內(nèi)分泌科專病與風(fēng)濕病中醫(yī)臨床診治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:182.

［4］ 蘇慶民，王琦.肥胖人痰濕型體質(zhì)血脂、血糖、胰島素及紅細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性的檢測(cè)及特征［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1995，1(2):39-41.