邵 佳，何愛琴，陳曾燕

宮頸癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，局部晚期宮頸癌是指宮頸局部瘤體直徑≥4 cm，屬于預(yù)后不良的高危型宮頸癌，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高。目前，宮頸癌的治療方法主要有放療、化療及手術(shù)治療。根據(jù)國際婦產(chǎn)科協(xié)會(Federation Internationale of Gynecologie and Obstetrigue，F(xiàn)IGO)在2005年的統(tǒng)計，局部晚期宮頸癌的5年生存率為73.4%～75.7%[1]。新輔助化療(neo-adjuvant chemotherapy，NACT) 在多種惡性腫瘤的治療中療效顯著，可縮小腫瘤體積，降低癌細胞活力，并且能夠消除亞臨床病灶，得到了廣泛應(yīng)用[2]。此外，化療對中晚期宮頸癌放射治療的協(xié)同作用也比較確切。本研究回顧性分析2007年1月至2010年12月在南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受術(shù)前同步放化療的70例Ⅰb2期及Ⅱa2期宮頸癌患者資料，探討術(shù)前同步放化療的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共入組70例宮頸癌患者，年齡28～72歲，平均年齡53歲。所有患者均經(jīng)病理學(xué)明確診斷，Karnofsky功能狀態(tài)評分標準(KPS)>70分。病理類型：鱗癌58例，腺癌8例，腺鱗癌4例；FIGO分期：Ⅰb2期38例，Ⅱa2期32例。所有患者均為初次治療，資料完整。

1.2 治療方法

1.2.1 化療方案 所有患者均行PVB或TP或TC方案化療一程，PVB方案(長春新堿+博萊霉素/平陽霉素+順鉑)：順鉑總量60 mg/m2，靜滴2～3天；長春新堿總量1.4 mg/m2，靜滴1天；博萊霉素總量45 mg或平陽霉素總量72 mg，分3天靜滴。TP(紫杉醇+順鉑)方案：紫杉醇總量135～175 mg/m2，靜滴1天，順鉑總量60～70 mg/m2，靜滴2～3天。TC(紫杉醇+卡鉑)方案：紫杉醇總量135～175 mg /m2，靜滴1天，卡鉑劑量按AUC=5計算，靜滴1天。用紫杉醇前常規(guī)給予地塞米松口服預(yù)防過敏，化療期間常規(guī)給予補液支持、止吐等治療。

1.2.2 腔內(nèi)后裝放療 采用銥-192后裝放療機，化療前及化療后給予腔內(nèi)后裝放療各1次，每次劑量7 Gy/次(A點)，兩次后裝放療間隔時間1周。

1.2.3 手術(shù)及術(shù)后補充治療 術(shù)前同步放化療結(jié)束后10～20天內(nèi)行宮頸癌根治術(shù)(廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃)，年齡大于45歲或病理類型為腺癌、腺鱗癌的患者切除雙側(cè)附件，保留的附件移位至雙側(cè)結(jié)腸旁溝髂前上棘水平上方，并用銀夾標記。根據(jù)術(shù)后病理報告判斷是否存在高危因素(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、脈管癌栓、深肌層受侵)，決定術(shù)后是否補充放療及化療。

1.2.4 療效評價 根據(jù)婦科檢查、B超或盆腔CT檢查觀察治療前及手術(shù)前宮頸局部腫瘤直徑變化情況。近期療效采用WHO實體瘤療效評價標準分為完全緩解(CR)：腫瘤完全消失；部分緩解(PR)腫瘤縮小50%以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤縮小<50%或不增大；進展(PD)：腫瘤增大或出現(xiàn)新病灶[3]。以CR+PR定為有效。觀察術(shù)前同步放化療的不良反應(yīng)。遠期療效評價以是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或因?qū)m頸癌死亡作為觀察終點，復(fù)發(fā)的評價指標是腫瘤病灶再次出現(xiàn)在原有位置，轉(zhuǎn)移的評價指標是腫瘤病灶脫離其原發(fā)部位，擴散到身體其他部位。

1.3 隨訪

所有患者均定期隨訪，每3～6個月復(fù)診1次，內(nèi)容包括婦科檢查、宮頸涂片、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標記物、胸片、腹盆腔增強CT或MRI及超聲等檢查。末次隨訪時間為2013年12月。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

在70例患者中CR和PR分別為14例和45例，SD10例，1例PD。總有效率為84.3%。

2.2 遠期療效

70例中67例獲得隨訪，隨訪率95.7%，失訪3例。隨訪時間3～7年。3年局部復(fù)發(fā)率為31.3%(21/67)，3年遠處轉(zhuǎn)移率為25.4%(17/67)，3年總生存率為79.1%(53/67)。

2.3 毒副反應(yīng)

同步放化療的主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制、周圍神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、肌肉關(guān)節(jié)痛和脫發(fā)，毒副反應(yīng)均較輕微，沒有患者因嚴重放化療副反應(yīng)而影響治療的情況。詳見表1。

表1 術(shù)前同步放化療毒副反應(yīng)情況[例(%)]

2.4 手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥

所有患者手術(shù)順利。術(shù)中出血量200～800 ml，平均410 ml。手術(shù)時間130～250 min，平均160 min。術(shù)中均無膀胱、輸尿管及腸管損傷；有2例患者術(shù)后出現(xiàn)輸尿管尿瘺(第5天、第7天)，1個月內(nèi)均自愈；術(shù)后尿潴留12例，尿管留置20～40天后拔除；術(shù)后盆腔淋巴囊腫合并感染1例，對癥治療后痊愈。

3 討論

近年來宮頸癌的發(fā)病率一直居高不下，同時宮頸癌患者年輕化的現(xiàn)象也越來越顯著，特別值得注意的是年輕宮頸癌中高危患者(局部晚期、分化差、非鱗癌)的比例明顯增多[4]。根據(jù)NCCN指南(2013中國版)，局部晚期宮頸癌可以選擇根治性放療或手術(shù)治療，而根治性放療的中心性復(fù)發(fā)及放療并發(fā)癥問題一直難以很好的解決，放射性腸炎、放射性膀胱炎，甚至放療引起的腸瘺、尿瘺等嚴重影響患者的生活質(zhì)量。考慮到這些因素，國內(nèi)外大部分醫(yī)療機構(gòu)仍然將手術(shù)治療作為局部晚期宮頸癌治療的首選。但是局部晚期宮頸癌腫瘤體積大、淋巴轉(zhuǎn)移率高，給手術(shù)帶來了一定的難度，術(shù)中出血量以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也相應(yīng)增加，而且單一的手術(shù)治療效果不佳，局部失控率較高，因此需要采取多方面的綜合性治療以降低手術(shù)難度、提高治療效果。然而，如何對局部晚期宮頸癌進行有效的綜合治療目前業(yè)內(nèi)還沒有統(tǒng)一意見。

宮頸癌術(shù)前治療的目的是：縮小宮頸局部腫瘤體積，為下一步手術(shù)創(chuàng)造條件；抑制、清除潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，改善預(yù)后；降期、降級，提高手術(shù)切除率及減小術(shù)后傷殘(如陰道短縮)，提高生活質(zhì)量[5]。術(shù)前腔內(nèi)后裝放療能使宮頸局部腫瘤組織得到高劑量的射線，造成癌細胞大量死亡，短時間內(nèi)腫瘤體積明顯縮小，以此降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)切除率。而術(shù)前化療的優(yōu)勢在于腫瘤的血供未受到手術(shù)的影響，化療藥物直接作用于腫瘤引起細胞毒性反應(yīng)，使腫瘤體積縮小提高手術(shù)切除率。此外，化療藥物能抑制乏氧細胞的DNA修復(fù)酶，癌細胞的損傷修復(fù)受到抑制，增強了放射線對腫瘤病灶內(nèi)乏氧細胞的殺傷力，但對有氧細胞的損傷較小，從而增強了放療的敏感性。

已有研究顯示術(shù)前同步放化療在提高腫瘤局控率及患者生存率方面效果滿意[6-7]。國內(nèi)馬榮等[8]將81例局部晚期宮頸癌患者分成3組，奈達鉑+替加氟新輔助化療組、單純腔內(nèi)后裝放療組及新輔助化療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療組各27例，結(jié)果顯示，新輔助化療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療組的治療有效率為88.9%，而新輔助化療組及單純腔內(nèi)后裝放療組的治療有效率分別為70.4%和63.0%，差異顯著。胡金龍等[9]比較了術(shù)前接受新輔助化療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療、新輔助化療及單純腔內(nèi)后裝放療的局部晚期宮頸癌患者的遠期臨床治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組患者5年無瘤生存率及總生存率無明顯差異，但是新輔助化療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療組患者的宮頸間質(zhì)浸潤深度>1/2的比例明顯低于其余兩組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例也明顯低于其余兩組。與胡金龍等研究有所不同的是，Wei等[10]在一項174例局部晚期宮頸癌患者對比研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前分別采取放化療和單純化療這兩種治療手段，術(shù)前放化療組患者的3年無瘤生存率及總生存率均明顯提高。在術(shù)前同步放化療毒副反應(yīng)方面也有一些文獻報道，馬耀梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放化療的毒副反應(yīng)輕微，經(jīng)對癥治療后均可緩解，不會影響手術(shù)的順利進行，提示術(shù)前放化療方案對于局部晚期宮頸癌是安全可行的。

本研究采用術(shù)前化療同時輔以腔內(nèi)后裝放療的方案，總有效率為84.3%，近期療效較為理想，3年總生存率也達到了79.1%，而在毒副反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥方面均較輕微。由于本研究的樣本量相對偏少，部分患者隨訪時間僅3年，尚需開展更大規(guī)模的前瞻性臨床研究，以獲得更為確切的臨床資料，為局部晚期宮頸癌的治療提供指導(dǎo)。

參考文獻：

[1] Quinn MA,Benedet JL,Odicino F,et al.Carcinoma of the cervix uteri.FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer [J].Int J Gynaecol Obstet, 2006, 95(Suppl 1):S43-S103.

[2] Kumar JV，Doval DC，Rao R，et al.A retrospective study of patients with locally advanced cancer of the cervix treated with neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery[J].Int J Gynecol Cancer，2009，19(3)：417-422.

[3] 鐘曉陽.順鉑與紫杉醇同步放化療治療中晚期宮頸癌療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(5)：67-68.

[4] 季成萍，吳強，孫志華，等.年輕Ib～Ⅱb期高危宮頸癌術(shù)前同步放化療的療效分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2009，22(10):1057.

[5] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1882-1883.

[6] Ferrandina G, Margariti PA, Smaniotto D, et al.Long-term analysis of clinical outcome and complications in locally advanced cervical cancer patients administered concomitant chemoradiation followed by radical surgery[J].Gynecol Oncol, 2010, 119(3): 404-410.

[7] Touboul C, Uzan C, Mauguen A, et al.Prognostic factors and morbidities after completion surgery in patients undergoing initial chemoradiation therapy for locally advanced cervical cancer[J].Oncologist, 2010, 15(4):405-415.

[8] 馬榮，陳曦海，耿曉星，等.術(shù)前同期放化療對局部晚期宮頸癌近期療效的綜合評價[J].實用腫瘤學(xué)雜志，2012，26(4)：314-318.

[9] 胡金龍，吳令英，李寧，等.Ib2期和Ⅱa2期子宮頸癌新輔助治療方式的比較分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(6)：452-457.

[10] Wei LC,Wang N,Shi M, et al.Clinical outcome observation of preoperative concurrent chemoradiotherapy/radiotherapy alone in 174 Chinese patients with local advanced cervical carcinoma [J].Onco Targets Ther, 2013, 6: 67-74.

[11] 馬耀梅，趙桂玲，祁冀，等.術(shù)前輔助放化療加根治性子宮切除術(shù)治療ⅠB2-ⅡA期宮頸癌50例臨床分析[J].中國腫瘤臨床，2013，40(8):471-474.