張鵬飛，秦 偉，張 凱

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌多見于男性，男女之比約2∶1。平均死亡年齡為61.6歲[1]。手術(shù)治療是胃癌最有效的治療方法，胃癌根治術(shù)包括根治性遠斷或近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)，其中根治性全胃切除術(shù)后消化道重建的方法較多，常用的有食管空腸Roux-en-Y法、食管空腸袢式吻合法、連續(xù)間置空腸代胃法等[2]。2008年3月至2012年10月，我院對76例胃癌全胃切除術(shù)患者，選擇不同的術(shù)后消化道重建方式，對比不同術(shù)式的并發(fā)癥、Visick分級指數(shù)及營養(yǎng)指標(biāo)，現(xiàn)就對比結(jié)果及治療體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年3月至2012年10月實施全胃切除術(shù)的患者76例，其中男48例，女28例；年齡53～82歲，平均65.3歲。癌腫位于賁門20例，胃體26例，胃上部22例，彌漫性胃癌8例?；颊咝g(shù)前均有胃鏡及病理檢查，術(shù)前檢查無遠處器官轉(zhuǎn)移。

1.2 分組情況 行全胃切除術(shù)，行連續(xù)間置空腸儲袋代胃32例為A組，Roux-en-Y消化道重建20例為B組，Roux-en-Y+空腸儲袋消化道重建24例為C組。

1.3 連續(xù)間置空腸儲袋代胃術(shù)的手術(shù)步驟 距Treitz韌帶約40 cm處選擇約35 cm空腸腸袢，將空腸袢對折，預(yù)備與十二指腸殘端吻合的空腸袢略長3 cm，用直線切割吻合器建立儲袋。采取結(jié)腸后位，注意空腸袢系膜的張力，勿發(fā)生扭曲。用25 mm管型吻合器行空腸-十二指腸側(cè)-端吻合，隨后于空腸儲袋的底部用25 mm管型吻合器與食管下端行側(cè)-端吻合。將位于儲袋與十二指腸吻合口遠端的空腸行第二個側(cè)側(cè)吻合，并用7-0絲線于第二個空腸側(cè)-側(cè)吻合口近端約2 cm處將腸管結(jié)扎，借此阻斷腸內(nèi)容物通過。

2 結(jié)果

對比3組患者的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年的生活質(zhì)量，營養(yǎng)狀況等，具體數(shù)據(jù)見表1～3，結(jié)果顯示，A組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B、C兩組患者。A組患者術(shù)后1年的Visick分級指數(shù)及營養(yǎng)指標(biāo)均明顯好于B、C兩組患者。

表1 3組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[例(%)]

表2 術(shù)后1年3組患者Visick分級指數(shù)的比較[例(%)]

表3 術(shù)后1年3組患者飲食情況及營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 消化道重建方式的選擇 全胃切除術(shù)后，消化道重建方式雖被不斷改進，但基本術(shù)式有兩種：袢式食管-空腸吻合術(shù)和Roux-en-y食管-空腸吻合術(shù)及衍生術(shù)式。前者防返流效果差，術(shù)后產(chǎn)生難以耐受的返流性食管炎，在臨床上已漸趨少用[3]。后者因操作簡單，防返流等優(yōu)點，被臨床所采用。但該術(shù)式中，十二指腸被曠置，食物不經(jīng)過正常的生理性通道，造成患者術(shù)后消化吸收不良，進食和營養(yǎng)狀態(tài)不滿意；另外，在構(gòu)建Roux-en-y代胃結(jié)構(gòu)或以Roux-en-y為基本結(jié)構(gòu)在行空腸間置時，空腸被橫斷，導(dǎo)致代胃段空腸運動紊亂，并由此產(chǎn)生的RS綜合征(Roux-en-y滯留綜合征)被外科界關(guān)注。胃腸道神經(jīng)生理學(xué)研究表明，推動食物消化的原動力——消化道的節(jié)律性運動，是通過位于胃大彎側(cè)和小腸近端的Cajal細胞啟動，再經(jīng)由位于消化道肌間連續(xù)的網(wǎng)狀神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)向下游傳播而實現(xiàn)的[4]。而截斷空腸的消化道重建方式無疑破壞了這種神經(jīng)傳導(dǎo)的連續(xù)性，這可能是導(dǎo)致全胃術(shù)后部分患者消化吸收功能障礙的主要原因。重建消化道既要具有一定的代胃和防返流作用，更應(yīng)重視其神經(jīng)-肌肉功能連續(xù)性的保持和恢復(fù)食物通過十二指腸的生理通道的作用。本研究中，A組與B組、C組相比，其突出的優(yōu)點是在不切斷代胃空腸的前提下重建消化道，避免腸道運動功能紊亂的發(fā)生，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3.2 連續(xù)間置空腸儲袋代胃術(shù)的優(yōu)點 (1)操作簡便：在不截斷空腸的前提下，通過上提近端空腸，以器械法依次完成食管-空腸端側(cè)吻合，十二指腸-空腸端側(cè)吻合和空腸-空腸側(cè)-側(cè)吻合，縮短了手術(shù)時間，使因重建術(shù)式本身所帶來的損傷大大降低；(2)易于推廣：術(shù)式本身技術(shù)難度低，易于掌握，可在有普外科建制的各級醫(yī)院開展；(3)防返流作用明顯：由于在食管和十二指腸間間置了35 cm的空腸段，在兼顧儲袋功效的同時，減少了消化液返流對食管的刺激，亦減少了傾倒綜合征的發(fā)生。這一點從另一項回顧性研究結(jié)果中也得到證實[5]；(4)符合生理特征：由于保留了食物通過十二指腸，更保留了消化道神經(jīng)傳導(dǎo)的連續(xù)性，減少了術(shù)后消化吸收功能障礙的發(fā)生；(5)適度結(jié)扎，一舉兩得：在大量動物試驗的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性的引入適度結(jié)扎空腸的概念，既保存了消化道神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整，又杜絕了消化液上行對吻合口及食管的刺激和食糜分流所致的十二指腸通過減少[6]，以巧取勝。

綜上所述，連續(xù)間置空腸儲袋代胃術(shù)即保留了代胃腸管神經(jīng)-肌肉功能的連續(xù)性，避免腸管運動的紊亂，減少腹脹等并發(fā)癥，又防止食物返流，避免返流性食管炎的發(fā)生；另一方面，適度的功能性代胃使食物經(jīng)過十二指腸，即防止傾倒綜合癥的發(fā)生，又促進消化液和消化道激素的分泌，提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量。目前，該術(shù)式已在國內(nèi)數(shù)十家單位推廣使用，取得了良好的臨床效果。

參考文獻：

[1] 吳亮亮,張汝鵬.全胃切除術(shù)后4種消化道重建術(shù)的比較分析[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(12):13-16.

[2] 薛英威,王寬,馬巖,等.胃底賁門癌新術(shù)式的臨床應(yīng)用及觀察[J].中國實用外科雜志,2009,29(10):871-872.

[3] 孔大陸,張高嘉,王家昌,等.間置空腸代胃術(shù)的臨床應(yīng)用(附202例報告)[J].中國腫瘤臨床,2007,34(10):550-552.

[4] Pan Y,Li Q,Wang DC,et al.Beneficial effects of jejunal continuity and duodenal food passage after total gastrectomy:A retrospective study of 704 patients[J].Eur J Sur Oncol,2008,34(1):17-22.

[5] 郝希山,李強,張忠國.胃癌患者全胃切除術(shù)后消化道重建方式的臨床研究[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(2):89-92.

[6] 梁寒,郝希山.胃癌術(shù)式對患者術(shù)后營養(yǎng)的影響[J].中國腫瘤臨床,2007,34(12):716-720.