宋海平，張宗春

鼻咽癌初診時局部晚期患者可達70%。同步放化療是近年局部晚期鼻咽癌的熱點，但同步放化療副作用增加，限制了其應(yīng)用。我們應(yīng)用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合放化療，以期降低毒副作用。2006年1月至2009年1月，我院共收治局部晚期鼻咽癌112例，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合長春瑞濱+順鉑方案對照長春瑞濱聯(lián)合順鉑同步適形調(diào)強放療治療局部晚期鼻咽癌，取得了較好的效果，現(xiàn)報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 112例局部晚期鼻咽癌患者均經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)證實為鼻咽低分化或未分化鱗狀細胞癌(WHO分型：Ⅱ、Ⅲ型)，2002年AJCC 分期：Ⅲ期、Ⅳa期、Ⅳb期。無放化療禁忌證。隨機數(shù)字表法分為復(fù)方苦參組和對照組。兩組臨床資料(表1)差異無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(均P>0.05)。

表1 兩組鼻咽癌患者臨床資料

1.2 治療方法 (1)同步化療于放療第一天開始。對照組：長春瑞濱25～30 mg/m2靜脈滴注，順鉑25 mg/m2，靜脈滴注d1，d8，d29，d36，d43，d50。復(fù)方苦參組：除化療外加用：復(fù)方苦參注射液 15 ml 靜脈滴注，每日1次，連用2周，休息7天，再繼續(xù)下一周期。治療持續(xù)至放化療結(jié)束后1周。(2)同步適形調(diào)強放療：鼻咽及頸部靶區(qū)均采用全程IMRT技術(shù)照射。靶區(qū)定義參考ICRU第50、62號報告原則，放療采用常規(guī)分割，2 Gy/次，1次/天，每周5次，鼻咽部適形調(diào)強放療68～72 cGy/34～36 f。頸部淋巴結(jié)區(qū)預(yù)防照射量50 Gy/25 f，腫大淋巴結(jié)加量至600～700 cGy/30～35 f。(3)支持治療：所有化療前30 min，應(yīng)用托烷司瓊5 mg，常規(guī)止吐、保護消化道黏膜及支持治療。

1.3 療效和不良反應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn) 參照2000年RECIST 1.0 實體瘤近期客觀療效標(biāo)準(zhǔn)，化療不良反應(yīng)按NCI抗癌藥物常見毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)放療不良反應(yīng)參照RTOG(1987年)標(biāo)準(zhǔn)評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件包，統(tǒng)計方法為χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況 112例患者均完成同步放化療。觀察組完成6、5、4、3次同步化療的分別為：38、15、2、1例。對照組分別為：30、15、8、3例。放療延遲1～7 d觀察組3例，對照組5例；8～14 d：2例和4例；≥14 d為0例和1例。

2.2 療效 近期療效見表2，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。遠期療效見表3，隨訪8～81個月，中位隨訪50個月，隨訪至2013年11月，無失訪者。兩組的1、3、5年總生存率、無復(fù)發(fā)生存率、無轉(zhuǎn)移生存率、無瘤生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者同步放化療的近期療效

表3 兩組患者的遠期生存情況

3.3 毒副作用 兩組患者主要不良反應(yīng)為血液毒性、黏膜炎、皮膚炎(見表4)。觀察組與對照組相比， Ⅲ、Ⅳ度血液毒性、急性黏膜反應(yīng)及頸皮炎均明顯減少(均P<0.05)。

表4 兩組局部晚期鼻咽癌患者同步放化療毒副作用

3 討論

局部晚期鼻咽癌的患者常規(guī)放療后，遠處轉(zhuǎn)移率30%～40%，5年生存率僅為40%[1]。1988年～2002年的6個大宗隨機分組研究的結(jié)果(n=1 500)提示，同步放化療可明顯提高局部晚期鼻咽癌的療效[1-2]。但放化療具有較明顯的毒副作用可導(dǎo)致患者進食困難,不能足量給予。

適行調(diào)強放療(IMRT)較常規(guī)放療可提高局部控制率和總生存[3-4]。多個文獻均報道同步放化療的局部黏膜反應(yīng)較單純適行調(diào)強放療高，因此從某種程度上同步放化療降低了調(diào)強放療腫瘤周圍正常組織受量低，反應(yīng)小的優(yōu)勢。

順鉑對鼻咽癌有較強的抗腫瘤活性，且有放療增敏作用，長春瑞濱抗癌活性高，抗瘤譜廣，并且在紫杉醇治療失敗的乳腺癌化療中療效卓越[5]。NP方案化療，無紫杉類及氟尿嘧啶類的黏膜損傷，不加重放療所致的放射性黏膜損傷，適合與放療同步應(yīng)用。

本研究中復(fù)方苦參注射液聯(lián)合長春瑞濱+順鉑同步適形調(diào)強放療治療局部晚期鼻咽癌治療有效率達100%。兩組患者完全緩解率相似，無統(tǒng)計學(xué)差異。與文獻報道相似[6]。兩組患者1、3、5年總生存、無瘤生存、無局部、區(qū)域復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移生存率無統(tǒng)計學(xué)差別。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：鼻咽癌屬“鼻淵”“控腦砂”等范疇，其主要病機為鼻竅不通，津聚為痰，痰熱淤血蘊結(jié)，發(fā)為鼻咽腫塊。放射線屬于“火熱”外邪之毒，其主要病因病機為放療熱毒傷陰、灼傷津液、津液內(nèi)耗致口腔黏膜不能濡潤滋養(yǎng)。復(fù)方苦參注射液(巖舒)苦參清熱燥濕；山慈菇清熱解毒，消癰散結(jié)；靈芝入五臟，補養(yǎng)氣血，補益肺氣，溫肺化痰；首烏養(yǎng)血益肝，固精益腎；白土苓清熱解毒。全方共奏清熱解毒、宣肺化痰、溫補氣血、化瘀散結(jié)之功效。既可治療鼻咽癌，又可減輕同步放化療毒副作用。是同步放化療理想的輔助藥物[7-9]。本研究中苦參組進行的化療次數(shù)高于對照組，放療延遲低于對照組，治療依從性高。苦參組3年總生存為87.3%，較對照組73.2%有增高趨勢，分析與病例數(shù)較少有關(guān)?？鄥⒔MⅢ、Ⅳ度白細胞減少、黏膜炎、頸皮炎均低于對照組，顯示出復(fù)方苦參注射液在同步放化療中的黏膜保護、骨髓保護的減毒增效作用。

綜上所述，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合長春瑞濱+順鉑同步適形調(diào)強放療治療局部晚期鼻咽癌，較單純同步放化療有效率高，治療依從性好，3年總生存有提高趨勢，骨髓抑制、皮膚黏膜反應(yīng)降低，有利于患者按時完成治療，值得進一步推廣研究。

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