黃文倩，王志仁，劉亞培，萬松，范宏振，卞清濤，曹延筠，張麗霞

抑郁癥是常見的心境障礙；2019年發(fā)布的中國精神衛(wèi)生調(diào)查概況顯示，抑郁癥12個月患病率為3.6%，終身患病率為6.9%[1]。抑郁癥患者的認知模式對預(yù)后結(jié)局至關(guān)重要。比較有代表性的抑郁癥認知理論有認知三聯(lián)征[2]、無望理論[3]、反應(yīng)風(fēng)格理論[4]及Young的圖式理論[5]；Young將功能失調(diào)的自我圖式稱為早期適應(yīng)不良圖式(EMSs)，是指在童年時期建立并在一生中重復(fù)出現(xiàn)的自我挫敗的情緒和認知模式，可能會導(dǎo)致個體顯著的功能缺陷；15種EMSs的核心是自我挫敗感，來自兒童時期未被滿足的5種核心情感需要，由此分成5個圖式類別。國外研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥嚴重程度與EMSs有關(guān)[6-7]。經(jīng)本院倫理委員會批準，本研究探討在中國文化背景下抑郁癥患者EMSs對抑郁的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 抑郁癥組：為2016年10月至2018年10月就診于北京回龍觀醫(yī)院門診的抑郁癥患者87例；納入標準：①符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)抑郁癥的診斷標準；②年齡18～60歲；③初中以上受教育程度；④貝克抑郁自評問卷(BDI)>13分；⑤自愿參加并自行簽署知情同意書。排除標準：①腦器質(zhì)性疾病或其他嚴重軀體疾??；②酒精或精神活性物質(zhì)濫用；③既往診斷嚴重精神障礙。共發(fā)放調(diào)查問卷117份，回收有效問卷87份。對照組：為同期招募的健康志愿者87人。納入標準：①不符合ICD-10中任何1種精神疾病的診斷標準；②無精神病史及精神病家族史；③性別、年齡以及受教育程度與患者組相匹配。排除標準：同抑郁癥組。

1.2 方法

1.2.1 兩組一般情況調(diào)查 采用自編一般情況調(diào)查表收集入組者的一般人口學(xué)資料(性別、年齡、受教育程度、婚姻等)。

1.2.2 量表評估 主試由受過心理學(xué)專業(yè)訓(xùn)練的人員擔(dān)任，先向受試者進行課題介紹并取得知情同意，統(tǒng)一標準化指導(dǎo)語，介紹問卷填寫方式，被試獨立填寫，當場回收問卷。①Young圖式問卷-短版2(YSQ-SF2)中文版[8]：為自評問卷，共75個條目，包含15個因子，每個因子為1種EMSs圖式；見表1。采用6級評分，從“1分(完全不符合)”到“6分(完全符合)”，每個因子得分為選擇5和6的條目個數(shù)之和，得分越高提示該圖式越突出。②BDI[9]：用于評定抑郁癥狀嚴重程度，適用于成人的各個年齡段。共21個條目，0～3分4級評分，得分越高，表明抑郁嚴重程度越高。

表1 YSQ-SF2內(nèi)容

2 結(jié)果

2.1 兩組一般人口學(xué)資料比較 抑郁癥組：男30例，女57例；平均年齡(33.4±9.8)歲；平均受教育年限(15.7±2.7)年。對照組：男25人，女62人；平均年齡(32.8±8.9)歲；平均受教育年限(16.4±1.8)年。兩組性別構(gòu)成、年齡及受教育程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組YSQ-SF2評分比較 抑郁癥組在5個圖式類別上得分顯著高于對照組(P均<0.01)。15種EMSs中，除自我犧牲、苛刻的標準/苛求及權(quán)利感/優(yōu)越感之外，抑郁癥組其余13種EMSs得分顯著高于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組YSQ-SF2評分比較

2.3 抑郁癥狀嚴重程度與圖式類別相關(guān)與回歸分析 5個圖式類別與抑郁嚴重程度均顯著相關(guān)(P均<0.01)。見表3。以抑郁嚴重程度為因變量，5個圖式類別為自變量進行多元逐步回歸分析顯示，分離和拒絕進入了回歸方程，可解釋的變異率為17.9%，分離和拒絕對抑郁嚴重程度有正向預(yù)測作用(β=0.423，t=4.298，P<0.001)。

表3 抑郁嚴重程度與YSQ-SF2的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在所有5個圖式類別上，抑郁組得分顯著高于對照組；表明抑郁癥患者持有更多的EMSs，與既往研究結(jié)論一致[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，尤其在分離和拒絕、自主性和能力不足這2個圖式類別以及其包含的所有9種圖式上，抑郁癥組得分明顯高于對照組；表明抑郁癥患者具有一組特定的EMSs，提示特定的EMSs在抑郁癥患者中構(gòu)成了潛在的認知脆弱性。EMSs是由于兒童時期核心情感需求得不到滿足而形成的，它比較準確地反映了早期成長環(huán)境的基調(diào)，有害的童年經(jīng)歷是EMSs的主要來源，并貫穿人的一生；成年后與童年有害經(jīng)歷相關(guān)的情境會激活個體的圖式，當這些圖式被激活，他們會體驗到強烈的負性情感活動，直接或間接地導(dǎo)致如抑郁、焦慮、物質(zhì)濫用等心理問題[5]。本研究中抑郁癥患者上述9種圖式顯著升高，與既往研究結(jié)論一致，且既往研究發(fā)現(xiàn)缺陷和羞恥圖式以及缺乏自控的圖式是抑郁癥特有的關(guān)鍵的EMSs[12]。

既往研究認為，EMSs與抑郁有關(guān)，是抑郁的易感性標志[13]。本研究中逐步回歸分析顯示抑郁嚴重程度的一個最好的預(yù)測因子是分離和拒絕圖式類別。分離和拒絕圖式類別與喪失、無價值感、無能和負性的自我評價有關(guān)，是最強大、最具破壞性的圖式，這些缺陷的消極圖式本身就是歪曲的認知方式，這種自我挫敗的情緒和認知方式影響患者對自我、他人以及對事物的評價，往往導(dǎo)致對現(xiàn)實的錯誤感知和認知扭曲。國外一項針對青少年人群的研究提出，分離和拒絕圖式類別突出的青少年更有可能出現(xiàn)抑郁癥狀[14]。

國外針對不同人群的研究均報道分離和拒絕圖式類別與抑郁癥狀相關(guān)[15]。國內(nèi)崔麗霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)在校大學(xué)生為被試的情感剝奪、缺陷/羞恥、社交孤立/疏離和自我犧牲等與無價值、無能力有關(guān)的EMSs的反復(fù)出現(xiàn)使得抑郁反應(yīng)的頻率增加，并最終固定下來成為一種抑郁特質(zhì)。分離和拒絕圖式突出的個體可能會形成抑郁特質(zhì)，這種持續(xù)的抑郁特質(zhì)容易使個體形成負性的自動性思維，在遇到某些應(yīng)激時直接或間接誘發(fā)抑郁。并且，功能失調(diào)性的圖式越嚴重，能將其激活的日常情境會越簡單也越普遍，這使得抑郁癥狀持續(xù)存在甚至加重。因此，分離和拒絕該類圖式可能是抑郁障礙的特定認知風(fēng)險因素。盡管如此，還需要將來進一步的大樣本研究來證實這種可能性。

本研究的不足：探索性和橫斷面設(shè)計無法得出因果結(jié)論；其次，本研究選取的是一所精神專科醫(yī)院的門診抑郁障礙患者，樣本量略小，女性患者偏多，樣本的代表性有所欠缺，今后需擴大樣本量繼續(xù)深入研究。盡管存在一定的局限性，但本研究揭示了可能與抑郁障礙有關(guān)的特定的心理脆弱性，豐富了抑郁障礙產(chǎn)生機制的理論解釋。研究結(jié)果為圖式問卷中文版在國內(nèi)的使用提供了實證支持，為臨床抑郁障礙的干預(yù)提供了新的思路與依據(jù)，尤其為圖式治療輔助治療抑郁障礙奠定了臨床實證基礎(chǔ)。