靳鐳，徐蓓

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430030）

黃體生成素（LH）對(duì)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育及成熟起到非常重要的作用。如果LH 水平低于閾值，雌二醇（E2）合成不足，卵泡發(fā)育受阻。由于內(nèi)源性促性腺激素缺乏導(dǎo)致的低LH 水平可造成無(wú)排卵型不孕（WHO I型無(wú)排卵）［1］。在IVF 長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)周期中，尤其是應(yīng)用長(zhǎng)效制劑時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)過(guò)深的情況，這時(shí)LH 水平低于閾值，表現(xiàn)為降調(diào)節(jié)后卵泡數(shù)量減少，直徑較小，血清中E2和LH 濃度低，對(duì)卵泡刺激素（FSH）刺激反應(yīng)延遲，影響IVF臨床結(jié)局。對(duì)于這些患者，可考慮給予LH 預(yù)處理。

一、LH 的生理作用

LH 在卵泡發(fā)育的不同階段發(fā)揮不同的作用。在早卵泡期，由于卵泡膜細(xì)胞上表達(dá)LH 受體，LH作用于卵泡膜細(xì)胞，刺激其產(chǎn)生雄激素。根據(jù)兩細(xì)胞-兩性腺激素學(xué)說(shuō)，雄激素可作為底物增強(qiáng)芳香化酶的活性，刺激顆粒細(xì)胞產(chǎn)生雌激素。另一方面，雄激素可促進(jìn)卵泡募集及小竇卵泡的發(fā)育，增加顆粒細(xì)胞FSH 受體的表達(dá)，增強(qiáng)卵泡對(duì)FSH 的敏感性，促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖［2-3］。

隨著卵泡的增大及雌激素合成增多，膜細(xì)胞LH 受體增加。同時(shí)在足夠FSH 的刺激下，在顆粒細(xì)胞也逐漸表達(dá)LH 受體，因而中晚卵泡期成熟顆粒細(xì)胞能直接對(duì)LH 產(chǎn)生應(yīng)答。一旦顆粒細(xì)胞產(chǎn)生LH 的受體，LH 便可以發(fā)揮FSH 的大部分生物活性，包括對(duì)芳香化酶系統(tǒng)的刺激。因而，此時(shí)受FSH 刺激的卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞對(duì)FSH 和LH 可產(chǎn)生類似的反應(yīng)，尤其在FSH 和LH 非飽和狀態(tài)下，此反應(yīng)具有附加性［4］。由此解釋了優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇機(jī)制：即在同批次卵泡中顆粒細(xì)胞對(duì)FSH 最敏感的卵泡最先開始分泌雌激素，而后者通過(guò)對(duì)下丘腦垂體軸的負(fù)反饋，來(lái)抑制FSH 的分泌。此時(shí)，血中FSH 濃度下降，不足以維持高FSH 閾值的卵泡的發(fā)育，這些卵泡便逐漸走向閉鎖，而優(yōu)勢(shì)化的卵泡能通過(guò)獲得LH 受體以減少對(duì)FSH 的依賴性，從而繼續(xù)分泌雌激素，不斷發(fā)育至成熟。

月經(jīng)中期LH 峰的產(chǎn)生觸發(fā)卵母細(xì)胞的減數(shù)分裂，使卵丘復(fù)合物內(nèi)緊密排列的顆粒細(xì)胞變得分散，并改變卵胞壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致卵泡破裂和排卵，然后誘發(fā)顆粒細(xì)胞的黃素化。

二、LH 閾值窗

基礎(chǔ)及臨床研究均證實(shí)卵泡的發(fā)育需要LH 的刺激，并存在一個(gè)卵泡發(fā)育所需的最低LH 劑量，即LH 的最低閾值。雖然每個(gè)卵泡和卵母細(xì)胞正常發(fā)育所需的最低LH 閾值仍不清楚，但是此劑量很低，因?yàn)橹灰?%的LH 受體被占據(jù)后便可以引發(fā)最大程度甾體激素的合成，而1～10U／L 的LH 濃度足以刺激卵泡膜細(xì)胞［5］。

雖然LH 對(duì)雌激素合成和維持卵泡優(yōu)勢(shì)化具有重要意義，但臨床研究發(fā)現(xiàn)過(guò)量的LH 會(huì)影響正常卵泡發(fā)育。如果卵泡處于高濃度的LH 水平，便會(huì)走向閉鎖或者黃素化，從而影響卵母細(xì)胞發(fā)育。由此可見，在自然月經(jīng)周期和促排卵周期中，正常卵泡的發(fā)育需要LH 濃度維持在最低閾值和最高閾值之間（即“LH 窗”）。在卵泡期的后半期，血中FSH 濃度下降，但此時(shí)卵泡對(duì)LH 具有反應(yīng)性，如果LH 濃度處于“LH 窗”內(nèi)，卵泡繼續(xù)發(fā)育直至排卵。在月經(jīng)中期產(chǎn)生LH 峰時(shí)，若血LH 濃度高于“LH 窗”上限（LH ceiling），則顆粒細(xì)胞停止繼續(xù)分裂，走向黃素化［6］。

關(guān)于LH 窗的具體閾值，有研究認(rèn)為L(zhǎng)H 低于1.2U／L時(shí)卵泡膜細(xì)胞上雄激素合成不足，E2合成減少，最終導(dǎo)致卵母細(xì)胞不能完全成熟；高于5.0U／L，則降調(diào)節(jié)LH 受體，顆粒細(xì)胞增殖和芳香化酶活性受抑制，最終導(dǎo)致卵泡閉鎖和卵母細(xì)胞過(guò)早黃素化。因而認(rèn)為1.2U／L≤LH≤5.0U／L 是卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞成熟的“閾值窗”［7］。

三、低促性腺激素性腺功能減退癥患者——探索LH 在卵泡正常發(fā)育中作用的最真實(shí)模型

低促性腺激素性腺功能減退癥（HH）是一種罕見的由于下丘腦-垂體功能減退導(dǎo)致的生殖功能障礙，具體表現(xiàn)為FSH 和LH 水平異常低下、卵泡發(fā)育停滯、E2水平低下、閉經(jīng)、黃體酮撤退無(wú)出血。HH 患者是探索促性腺激素在卵泡正常發(fā)育過(guò)程中“扮演何種角色”最真實(shí)的模型。

對(duì)于HH 患者，雖然單獨(dú)應(yīng)用尿源性FSH 和重組人FSH（rhFSH）可誘發(fā)多個(gè)卵泡發(fā)育，但卵巢內(nèi)分泌存在異常，E2水平低下，且卵母細(xì)胞受精率也較低。有證據(jù)顯示對(duì)于內(nèi)源性LH＜1.2U／L 的HH 患者，單獨(dú)使用FSH 不能促使卵泡發(fā)育，需要FSH 和LH 共同作用［8］。一項(xiàng)歐洲多中心研究按照給予重組人LH（rhLH）劑量不同，把患者隨機(jī)分為4組（分別給予rhLH 的劑量為0、25、75或225 U／d，同時(shí)給予固定的rhFSH 150U／d），研究結(jié)果顯示LH 0U／d和25U／d組卵泡發(fā)育差、雌激素水平低，而LH 75U／d和225U／d組其排卵率分別可達(dá)80% 和100%，225 U／d組雌激素水平最高［9］。因而認(rèn)為，LH 可增強(qiáng)卵巢對(duì)FSH 的反應(yīng)性，促進(jìn)雌激素的合成。此外，該研究發(fā)現(xiàn)，卵泡期增加LH的用量，生長(zhǎng)卵泡的數(shù)目會(huì)下降，與“LH ceiling”理論一致［9］。

四、降調(diào)節(jié)對(duì)LH 的影響

IVF-ET 中常規(guī)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)，GnRH-a可有效抑制早發(fā)的內(nèi)源性LH 峰，增加卵泡發(fā)育的同步性并改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量。但GnRH-a 對(duì)FSH 和LH 的抑制程度不同，可抑制90%LH、40%～60%FSH，因此降調(diào)節(jié)過(guò)深可能存在LH 不足［10］。

如何判斷降調(diào)節(jié)后是否存在LH 不足，不同研究采用的LH 閾值不同。大多數(shù)認(rèn)為血清LH 不足的閾值為＜1.2 U／L。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，在超排卵中LH 低于1.2U／L 并不影響妊娠結(jié)局［11］。其原因在于大多數(shù)降調(diào)節(jié)方案并未使LH 降至閾值水平；此外，促排卵過(guò)程中LH 作用被大劑量FSH 取代，故雖然LH 水平較低仍不影響IVF結(jié)果。另有研究對(duì)LH 的生物學(xué)活性幾乎完全受到抑制的患者進(jìn)行LH 免疫學(xué)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)的LH 濃度并不為零，推測(cè)這可能和體內(nèi)持續(xù)分泌無(wú)活性的激素（α亞單位和／或甲基化修飾的分子）有關(guān)。研究顯示，每日給予GnRH-a之后，可以部分釋放這種無(wú)活性的LHα亞單位；停止GnRH-a之后，血漿中LHα亞單位濃度急劇下降［12］。因此，通過(guò)常規(guī)的免疫學(xué)方法測(cè)定LH 并不能準(zhǔn)確反映LH 的生物學(xué)活性，難以判斷是否確實(shí)存在LH 不足。

由于GnRH-a劑量、劑型種類、降調(diào)節(jié)方案的不同，對(duì)卵巢的抑制程度不同。此外，由于個(gè)體的差異，卵巢對(duì)GnRH-a或促性腺激素（Gn）的反應(yīng)差異很大，即使用相同的降調(diào)節(jié)方案仍然存在部分患者抑制過(guò)度的可能性，出現(xiàn)“卵巢慢反應(yīng)”（Suboptimal Ovarian Response），其特征表現(xiàn)：卵泡刺激的第6～8天沒(méi)有直徑超過(guò)10mm 的卵泡；卵泡刺激第6天E2＜658.8pmol／L；使用大劑量Gn，卵泡也不能生長(zhǎng)或生長(zhǎng)緩慢，每天卵泡直徑增長(zhǎng)由1～2mm 減緩至3d內(nèi)增長(zhǎng)＜2mm［13］。對(duì)這部分患者，早卵泡期使用小劑量LH 能減少Gn劑量，縮短用藥時(shí)間，提高E2水平，改善IVF妊娠結(jié)局。

除外卵巢慢反應(yīng)者，對(duì)于其它可能存在LH 不足患者如高齡、超長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)、促排卵過(guò)程中E2水平上升不理想或卵巢反應(yīng)不良需要LH 刺激產(chǎn)生較多雄激素以募集卵泡者，早卵泡期LH 預(yù)處理可能有利。

五、早卵泡期LH／HCG 預(yù)處理對(duì)IVF 結(jié)局的影響

1.LH 預(yù) 處 理 結(jié) 果：Balasch 等［14］對(duì)8 例HH患者進(jìn)行自身前后對(duì)照觀察。FSH 組采用緩慢遞增方案150U（d 1～14）、225U（d 15～21）、300U（d 22～28），如仍無(wú)反應(yīng)則取消周期；LH 預(yù)處理組使用rLH 300U／d，7d后使用rFSH 促排卵（方案同上），其中1例使用HCG（50U／d）代替LH 進(jìn)行預(yù)處理。結(jié)果顯示rLH 能顯著降低HH 患者FSH閾值，減少FSH 用量，增加雌激素水平和內(nèi)膜厚度。

Durnerin等［15］的一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)146例患者黃體中期用長(zhǎng)效制劑達(dá)必佳4.2mg降調(diào)節(jié)，14d后試驗(yàn)組給予rLH 300U／d，7d后給予rFSH 150U 促排卵，對(duì)照組直接給予rFSH 150U促排卵。結(jié)果顯示LH 預(yù)處理組小竇卵泡數(shù)、2PN數(shù)及優(yōu)胚數(shù)明顯增加。

Kovaes等［16］的一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究中50例患者采用黃體期長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后試驗(yàn)組采用rLH 75U 共4d，rLH 停藥第一天開始用FSH 150U 促排卵，對(duì)照組不用rLH。結(jié)果顯示rLH 沒(méi)有明顯改善患者的卵巢反應(yīng)性，但rLH 組繼續(xù)妊娠率增加（44%vs.28%）、生化妊娠及自然流產(chǎn)率下降。

最近的一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)150例患者采用黃體中期短效曲普瑞0.1 mg降調(diào)節(jié)，14d后試驗(yàn)組用rLH 75 U ×4d，rLH 停藥第一天開始用rFSH 促排卵，對(duì)照組直接給予rFSH 促排卵。結(jié)果顯示rLH 組E2水平，優(yōu)胚率和胚胎著床率顯著增加［17］。

本中心對(duì)1 344例GnRH-a長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)并達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（雙側(cè)卵泡直徑≤5 mm，血清LH＜3U／L，E2≤110pmol／L）患者進(jìn)行研究，試驗(yàn)組在降調(diào)節(jié)后給予HMG 75Uqod預(yù)處理，至平均竇卵泡直徑＞6mm，對(duì)照組直接予以rFSH 促排卵。結(jié)果顯示HMG 預(yù)刺激組Gn使用時(shí)間短，Gn使用總量低，OHSS發(fā)生率及周期取消率明顯下降，臨床妊娠率顯著升高（未發(fā)表數(shù)據(jù)）。

2.HCG 預(yù)處理結(jié)果：HCG 與LH 的結(jié)構(gòu)高度相似、共享同一受體，但HCG 具有更長(zhǎng)的半衰期，且與LH／HCG 受體結(jié)合更為緊密，因而具有更強(qiáng)的活性（HCG 活性為L(zhǎng)H 的6倍）。因此HMG 制劑中常添加10 U HCG 以維持LH 作用。對(duì)HH患者的研究發(fā)現(xiàn)，HCG 預(yù)處理能顯著減少FSH 用量及持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)卵泡發(fā)育，增加E2水平［18］。與LH 相比，雖HCG 與LH 都能激發(fā)血清中LH 水平持續(xù)升高，但HCG 激發(fā)的幅度更高［14］。徐艷文等［19］對(duì)2例HH 原發(fā)閉經(jīng)患者給予4個(gè)周期的促排卵治療，結(jié)果顯示單用HMG（75 U／L×9d，150U／L×4d）卵泡未發(fā)育，后加用HCG（100U／L×4d，200U／L×6d）卵泡發(fā)育，獲自然妊娠。因而認(rèn)為在給予HMG 后卵泡發(fā)育緩慢或無(wú)卵泡發(fā)育時(shí)，添加HCG 100～200U，可成功誘發(fā)排卵。

Motta等［20］回 顧 性 分 析 了100 例 行IVF 的 不孕患者，均采用拮抗劑方案，其中研究組（36例）于D1 給予rHCG 250μg預(yù)處理，D3rFSH 促排卵，對(duì)照 組（64 例）D3 直 接 予 以rFSH 促 排 卵，結(jié) 果 顯 示HCG 預(yù)處理組FSH 用量減少、優(yōu)胚率增加、胚胎著床率和繼續(xù)妊娠率顯著增高。

Beretsos等［21］的前瞻隨機(jī)研究對(duì)50例患者采用黃體中期布舍瑞林噴鼻降調(diào)節(jié)，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，研究組給予HCG 200U／d共7d，對(duì)照組不用HCG，之后兩組均用FSH 200 U／d促排卵。結(jié)果顯示，HCG 預(yù)治療組E2水平、優(yōu)胚率、內(nèi)膜質(zhì)量和妊娠率均明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，LH 在早卵泡期可通過(guò)促進(jìn)雄激素的合成、增加卵泡募集、改善顆粒細(xì)胞對(duì)FSH 的敏感性，調(diào)控卵泡的發(fā)育。對(duì)于HH 患者、過(guò)度降調(diào)節(jié)引起的LH 缺乏、卵巢低反應(yīng)、慢反應(yīng)人群給予早卵泡期LH／HCG 預(yù)處理可臨床獲益。

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